探討老年高危浸潤性膀胱癌行保留膀胱手術的療效

方榮金 李超 趙松濤 應臣 黃一亮

[摘要] 目的 探討老年高危浸潤性膀胱癌進行經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與開放膀胱部分切除術的治療效果。方法 方便選取2012年1月—2015年12月該院收治的42例老年肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為研究對象，腫瘤分期均為pT2N0M0，將患者分為兩組，其中21例患者行經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（微創(chuàng)組），21 例行開放性膀胱部分切除術（開放組），術后給均予膀胱灌注化療。比較兩組患者的一般資料、圍手術期情況、復發(fā)率、無瘤生存率、生活質量等。 結果 與開放手術組相比，微創(chuàng)手術組在手術時間（27.8±5.0）min、出血量（30.0±6.3）mL、術后膀胱沖洗時間（11.8±5.7）h、留置導尿管時間（6.7±1.4）d以及住院時間（9.8±1.2）d明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.226、-9.589、-10.159、-4.313、-7.037，P<0.05）;兩組患者在復發(fā)率、1年和3年無瘤生存率上差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.107、0.125、0.102，P>0.05）;微創(chuàng)組評分物質功能（83.3±6.1）分、軀體功能（81.6±6.1）分、心理功能（84.6±4.9）分、社會關系（81.5±5.8）分均高于開放組，兩組生活質量對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對于老年高危肌層浸潤性膀胱癌T2期患者，膀胱保留手術是可行的治療手段，經尿道鈥激光膀胱部分切除術較開放性膀胱部分切除術更有優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術;開放性膀胱部分切除術;肌層浸潤性膀胱腫瘤;老年;高危

[中圖分類號] R737? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（a）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of transurethral holmium laser cystectomy and open partial bladder resection for high-risk invasive bladder cancer in elderly patients. Methods From January 2012 to December 2015， 42 patients with senile muscle invasive bladder tumors were convenient selected and enrolled. The tumors were all pT2N0M0. The patients were divided into two groups. And 21 patients underwent transurethral holmium laser cystectomy （minimally invasive group）， 21 cases underwent open partial cystectomy （open group）. And they were given intravesical chemotherapy after surgery. General data， perioperative status， recurrence rate， tumor-free survival rate， quality of life， etc. were compared between the two groups. Results Compared with the open surgery group， in the minimally invasive surgery group， the operation time was （27.8±5.0） min， the amount of bleeding was （30.0±6.3）mL， the postoperative bladder irrigation time was （11.8±5.7）h， the indwelling catheter time was （6.7±1.4）d and hospitalization time was （9.8±1.2）d， which were significantly shorter than the those in the control group， the difference was statistically significant （t=-8.226， -9.989， -10.159， -4.313， -7.037， P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate， 1-year and 3-year disease-free survival rate （χ2=0.107， 0.125，0.102， P>0.05）. Minimally invasive group scored substance function was （83.3±6.1）points， physical function was （81.6±6.1）points， psychological function was （84.6±4.9）points， and social relationship was （81.5±5.8）points， which were higher than those in the open group. The difference in quality of life between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with high-risk myometrial invasive bladder cancer in stage T2， bladder retention surgery is a feasible treatment. Transurethral holmium laser partial resection is more advantageous than open partial cystectomy and is worthy of clinical application.

[Key words] Transurethral holmium laser cystectomy; Open partial cystectomy; Myometrial invasive bladder tumor; Old age; High risk

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的浸潤深度，膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），分別占74.0%和25.2%（約0.8%分類不明確）[1]。MIBC是指腫瘤浸潤肌層T2、T3、T4期的腫瘤，約有30%的患者就診時腫瘤已侵犯肌層[2]。MIBC患者早期出現(xiàn)的癥狀少，但是疾病進展快，預后較差，Hautmann等[3]報道MIBC總體5年生存率和10年生存率分別約為57.9%～68%、45%。MIBC目前推薦的標準治療方案為根治性膀胱切除術（RC） +盆腔淋巴結清掃術（PLND），但術后生存率不高，并發(fā)癥發(fā)生率較高。Thalmann等[4]報道RC術后的5年生存率（58%～ 68%）;Stein等[5]報道RC術后局部復發(fā)或遠處轉移發(fā)生率約為30%，約28%患者出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥率。因此，保留膀胱綜合治療MIBC近年來越來越被重視，尤其是身體條件不能耐受（高齡且合并多種基礎疾病），或因考慮生活質量不愿意接受RC的患者，可以考慮行保留膀胱的手術。保留膀胱的手術包括根治性經尿道膀胱腫瘤切除術和膀胱部分切除術（partial cystectomy，PC）。該次研究通過回顧性分析2012年1月—2015年12月于該院泌尿外科診治的42例老年高危肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，探討分析經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術在治療肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效，現(xiàn)進行以下報道。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取該院收治的42例老年肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為研究對象，該研究患者本人或家屬同意并簽署同意書，且符合醫(yī)學倫理。其中，男性31例， 女性11例;單發(fā)腫瘤27例，腫瘤個數(shù)（≥2，≤3個）15例;年齡70～83（平均76）歲;多數(shù)患者患有其他基礎疾病（高血壓病17例、糖尿病13例、慢性阻塞性肺疾病5例、腦梗死5例、心臟起搏器植入后4例、冠心病3例、人工髖關節(jié)2例）;15名患者拒絕接受全膀胱切除手術。術前行尿道膀胱腫瘤活檢和病理檢查明確診斷為膀胱尿路上皮癌。經MRI、CT檢查證實侵及肌層，腫瘤分期均為pT2N0M0。其中21例患者行經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（微創(chuàng)組），21例行開放性膀胱部分切除術（開放組）。微創(chuàng)組平均年齡（76.32±3.54）歲，開放組平均年齡（75.57±2.83）歲，兩組性別和腫瘤個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.123、0.104，P>0.05）。見表1。

1.2? 方法

微創(chuàng)組：患者取截石位，使用硬膜外麻醉或全身麻醉;F26鈥激光操作鏡經尿道進入膀胱，連接生理鹽水作為膀胱沖洗液;觀察了解腫瘤位置、大小、數(shù)目等;鈥激光（科醫(yī)人、光纖550 μm）設定參數(shù)：能量為1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率15～40 W。從腫瘤周圍約2 cm的正常膀胱組織切開，切除的深度至膀胱外脂肪，完整切除整塊腫瘤。開放組：麻醉成功后，取恥骨上正中線切口，切除腫瘤和周圍2 cm的膀胱壁，保留其余的膀胱組織。在手術結束后，兩組患者留置三腔導尿管并行沖洗膀胱。并且術后每周膀胱灌注鹽酸表柔比星一次，每周一次，50 mg/次，灌注8次后，改為1個月1次。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者圍手術期狀況：手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗、留置導尿管時間、住院時間。隨訪：電話隨訪、門診隨訪、住院等，定期復查泌尿系統(tǒng)+腹部彩超、尿脫落細胞學、全腹CT/MR，胸部X線和膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查術后2年內每3個月檢查一次，2年后每半年檢查一次。比較兩組的復發(fā)率、1年無瘤生存率和3年無瘤生存率。此外，SF-36（生存質量量表）來觀察和評價兩組患者的生活質量，包括四個方面：物資功能、軀體功能、心理功能、社會關系，總得分100分，分數(shù)與生活質量正相關。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料和計量資料分別以[n（%）]、（x±s）表示，并分別行χ2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 2組患者圍手術期情況比較

兩組手術過程均順利，微創(chuàng)組術后2例出現(xiàn)膀胱痙攣，均未出現(xiàn)閉孔反射;開放組1例切口發(fā)生感染，4例發(fā)生膀胱痙攣。與開放組相比，微創(chuàng)組出血量較少，手術時間、手術出血量、術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.226，-9.589，-10.159，-4.313，-7.037，P<0.05）。見表2。

2.2? 2組患者術后隨訪比較

該研究40例患者得到隨訪（95.23%），微創(chuàng)組失訪1例，腫瘤復發(fā)7例，平均復發(fā)時間9.1個月，肝臟轉移1例進一步行化療治療，膀胱原位、異位復發(fā)分別2例、4例，其中2例隨訪中復發(fā)2次，復發(fā)腫瘤病理升級，均再次行經尿道鈥激光切除術;開放組失訪1例，腫瘤復發(fā)8例，平均復發(fā)時間8.8個月，其中1例發(fā)生淋巴結轉移行RC治療，其他7例行經尿道鈥激光切除術。兩組的復發(fā)率、無瘤1年及3年的生存率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.107、0.125、0.102，P>0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者生活質量比較

微創(chuàng)組患者生活質量評分明顯高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

近年來，隨著人們手術經驗的增加及對MIBC整體治療認識的不斷深入，MIBC患者保留膀胱的綜合治療逐漸被人們所接受[2]。國內學者肯定了MIBC患者行保留膀胱手術在可行性及臨床應用價值[6-7]。尤其對于老年高危腫瘤患者，心肺等重要臟器儲備功能差，無法耐受根治性手術，如選擇保留膀胱的手術不僅達到治療的目的，還可明顯提高生活質量。此外對于不愿接受RC的浸潤性膀胱癌患者，這也是一種可行且有效的手術方法。在我國，約5.8～18.9%的MIBC患者可進行PC治療，該手術不存在手術盲區(qū)，能夠更準確地切除腫瘤及足夠的切緣，并且可在手術的同時行盆腔淋巴結清掃術，對于部分患者可以達到滿意的手術療效[8]。但是PC創(chuàng)傷相對經尿道微創(chuàng)手術大，術后可能發(fā)生切口感染及局部復發(fā)，甚至腹部切口種植。經尿道膀胱腫瘤激光手術是近幾年的一種新技術，具有手術安全、術程短、出血少、圍術期并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]，在臨床已推廣使用，效果較滿意。鈥激光的組織穿透力小，深度小于0.5 mm ，產生的能量易被淺表組織吸收[10]。而且止血效果好，在手術切除時可以精確地辨認解剖各層次組織，控制切除膀胱壁肌層的深度。此外，使用大功率鈥激光手術治療膀胱腫瘤，還具有不易發(fā)生低鈉綜合征和水中毒、不引發(fā)閉孔神經反射、不會干擾心臟起搏器工作及盆腔附近金屬內固定鋼板，對于有安裝心臟起搏器或骨折植入金屬內固定鋼板的患者特別適合。該研究的病例選擇鈥激光切除作為研究組，此手術整塊切除膀胱腫瘤，外圍至腫瘤基底部周圍2 cm膀胱黏膜處，往深部至膀胱外脂肪，選擇行鈥激光手術的原則如下：①選擇單發(fā)或≤3處的腫瘤;②腫瘤分期均為pT2N0M0;③不選擇腫瘤位于膀胱憩室內、膀胱前壁、輸尿管開口處的患者，嚴重尿道狹窄的腫瘤患者也不選擇;④術前熟悉病史，完善術前相關檢查，術前全面評估，充分告知并簽知情同意書。

該研究結果顯示，經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與傳統(tǒng)開放膀胱部分切除術相比較，復發(fā)率、無瘤1年及3年的存活率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但微創(chuàng)組出血量（30.0±6.3）mL較開放組（48.6±5.1）mL明顯減少，微創(chuàng)組手術時間（27.8±5.0）min、術后膀胱沖洗時間（11.8±5.7）h、留置導尿管（6.7±1.4）d、住院時間（9.8±1.2）d較開放組的手術時間（39.9±6.6）min、膀胱沖洗時間（32.5±8.3）h、留置導尿管（9.1±1.7）d、住院時間（13.9±2.2）d縮短，表明前者在圍手術期的治療上效果更好，且生活質量優(yōu)于對照組，微創(chuàng)組生活質量評分物質功能（83.3±6.1）分、軀體功能（81.6±6.1）分、心理功能（84.6±4.9）分、社會關系（81.5±5.8）分高于開放組的評分物質功能（74.1±6.4）分、軀體功能（73.2±6.4）分、心理功能（72.9±5.3）分、社會關系（71.4±6.5）分，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。國內研究報道[11]經尿道膀胱腫瘤手術的手術時間（25.13±4.19）min、手術出血量（30.58±12.95）mL、住院時間（5.48±1.58）d比膀胱部分切除術的手術時間（38.56±2.96）min、手術出血量（58.43±10.37）mL、住院時間（7.89±1.96）d，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與該研究結果一致。但是由于該研究病例數(shù)不夠多及隨訪時間有限，需要增加病例數(shù)及隨訪時間，進行多中心的隨機對照研究，才能進一步證實該治療方案的可行及優(yōu)勢。

綜上所述，對于老年高危肌層浸潤性膀胱癌患者，尤其是T2期的患者，膀胱保留手術是可行的治療手段，術后再輔以膀胱灌注等治療，可取得不錯的臨床效果。經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術具有手術時間短、出血少、住院時間短、手術更安全等優(yōu)點，可替代大部分的開放性膀胱部分切除術，但是對于經尿道手術操作盲區(qū)的患者，仍需要選擇開放性手術治療。

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（收稿日期：2019-03-07）