超聲造影在診斷肝臟轉移性神經內分泌腫瘤中的價值

嚴華

神經內分泌腫瘤是起源于彌散神經內分泌系統(tǒng)的異質性腫瘤，據報道[1]，肝臟是神經內分泌腫瘤最常見的轉移部位，就診時約60%的神經內分泌腫瘤患者已發(fā)生肝轉移。證據顯示[2]，肝轉移是影響神經內分泌腫瘤預后的重要因素。常規(guī)灰階超聲是篩查肝內腫瘤的首選檢查方法，但肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的灰階超聲圖像缺乏特異性，且腫瘤回聲與肝實質回聲差異較小，檢出能力有限[3]。超聲造影對肝內病灶的檢出及定性均優(yōu)于常規(guī)灰階超聲，但目前有關超聲造影診斷肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的臨床報道仍較為缺乏[4]。本研究以31例肝臟轉移性神經內分泌腫瘤患者作為研究對象，探討超聲造影在肝臟轉移性神經內分泌腫瘤臨床診斷中的價值，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2015年10月至2018年10月于本院就診且經手術或穿刺病理證實為肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的患者31例作為研究對象，均行常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查。其中男18例、女13例；年齡23～79歲，平均(57.28±11.30)歲；原發(fā)灶來源：胰腺11例、直腸6例、十二指腸5例、胃部5例、未知來源4例；病理分級：G2為20例，G3為11例。

二、檢查方法

所用檢查儀器為采用Philips iU22、Philips EPIQ7、Toshiba Aplio 500超聲儀，C5-2探頭，頻率2～5 MHz。先用二維灰階條件掃描肝臟，尋找目標病灶，觀察病灶大小、位置、數目、回聲、邊界等，用彩色多普勒成像檢測病灶血流，脈沖多普勒檢測病灶收縮期最大流速及阻力指數。后根據患者呼吸情況固定探頭位置，并切換至超聲造影模式。造影劑為聲諾維(購自武漢博萊克科技有限公司)，經肘正中靜脈團注，注射劑量1.5～2.4 mL，后用5 mL的0.9%氯化鈉溶液。連續(xù)、動態(tài)地觀察病灶及周圍肝組織從造影劑進入到廓清的過程，儲存圖像。

由2名經驗豐富的超聲醫(yī)師共同閱片并分析，內容包括增強時間(開始增強時間、達峰時間、消退時間)、增強方式(整體增強、向心性增強)、峰值表現(均勻增強、不均勻增強、環(huán)形增強)、減退程度(輕度減退、明顯減退)、增強-減退模式(快進快出、同進快出、慢進快出)、增強時相(動脈期、門脈期、延遲期)。

開始增強時間：造影劑在病灶內出現時間；達峰時間：造影劑聚集最多的時間；消退時間：造影劑開始退出病灶、病灶強度弱于肝實質時間。

整體增強：造影劑在病灶內各區(qū)域幾乎同時出現，快速填充病灶；向心性增強：造影劑先出現在病灶周邊，后向中心填充。

均勻增強：病灶各區(qū)域均明顯強化，造影劑均勻分布；不均勻增強：病灶多數區(qū)域強化，但造影劑分布不均；環(huán)形增強：造影劑主要在病灶周邊分布，表現為高回聲環(huán)，中央無或僅少量填充。

輕度減退：造影劑未完全退出，病灶強度稍弱于周圍肝實質，稍低回聲；明顯減退：造影劑僅少量殘留，病灶強度弱于周圍肝實質，低回聲或無回聲。

快進快出：病灶快于肝實質強化及肝實質減退；同進快出：病灶與肝實質同步強化，但快于肝實質減退；慢進快出：病灶晚于肝實質強化，早于肝實質減退。

動脈期：造影劑注入的0～40 s；門脈期：造影劑注入的41～120 s；延遲期：造影劑注入>120 s。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的常規(guī)超聲表現

所有患者均為單發(fā)病灶，5例位于左葉、15例位于右葉、11例彌散于肝左右葉。4例病灶呈高回聲、13例呈稍高回聲、9例稍低回聲、5例低回聲。6例病灶內部可見囊性區(qū)，8例病灶周圍可見暗環(huán)。12例患者的病灶與周圍肝實質分界尚清，14例欠清晰、5例不清晰。14例病灶內部可見動脈血流信號，收縮期最大流速均值(35.01±10.32) m/s，阻力指數均值(0.60±0.16)。余17例未見明顯血流信號。

二、肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的超聲造影分析

31例患者均出現不同程度病灶增強，開始增強時間(16.18±5.02) s，達峰時間(22.03±5.47) s，消退時間(43.02±18.57) s。增強方式主要表現為整體增強(80.65%)，僅少數患者為向心性增強。增強達峰時，主要表現為均勻增強(61.29%)；門靜脈期，病灶均不同程度減退，以明顯減退居多(67.74%)；延遲期病灶均明顯減退。在增強-減退模式方面，以“快進快出”占比最高，達51.61%。

三、不同病理分級患者的超聲造影表現比較

G2患者與G3患者在增強方式、峰值表現、門脈期減退程度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。G2患者中“快進快出”模式的占比明顯高于G3患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理分級患者的超聲造影表現比較

討 論

肝臟轉移性神經內分泌腫瘤好發(fā)于胰腺、胃腸等消化系統(tǒng)。本研究31例患者中，11例的病灶發(fā)于胰腺、11例病灶發(fā)于腸道，與文獻報道相符[5]。病灶以肝內實性占位常見，多表現為稍高或稍低回聲。僅6例患者的病灶內可見囊性區(qū)，可能與肝臟轉移性神經內分泌腫瘤血供豐富，不易發(fā)生囊變壞死有關[6]。

本研究結果顯示，肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的超聲造影有以下特點：(1)80.65%的患者呈整體增強，61.29%的病灶增強達峰值時呈均勻增強，與肝臟其他常見轉移瘤的增強方式一致。有報道指出[7]，肝臟轉移性神經內分泌腫瘤患者中有23%表現為向心性增強，本研究中向心性增強患者的例數略少，可能與部分病灶直徑小使增強方式不易辨認有關。(2)67.74%的患者門靜脈期病灶增強明顯減退，其余32.26%患者僅輕度減退，至延遲期才減退至低回聲，提示門靜脈可能參與肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的供血。既往認為[8]，肝臟轉移瘤由肝動脈供血，門靜脈參與較少，與本研究結論存在差異，可能與檢查手段的不同有關。超聲造影可動態(tài)、實時、連續(xù)地觀察病灶從增強到減退的完整過程，故可信度更高。(3)在增強-減退模式方面，“快進快出”患者的占比達51.61%，同時G2與G3患者在增強-減退模式方面也存在較大差異，G2患者“快進快出”患者的占比明顯更高。G2與G3患者主要表現為分化程度的差異，其中G2患者的分化程度較好，G3患者的分化程度差。G2患者多表現為“快進快出”，G3患者多表現為“同進快出”或“慢進快出”，二者的在增強-減退模式方面的差異可為患者分化程度的評估提供參考。

綜上所述，肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的超聲造影具有較明顯特點，如增強方式以整體增強、達峰時以均勻增強為主，增強-減退模式以“快進快出”為主，具有較大的診斷價值。此外，不同病理分級患者的增強-減退模式也存在差異，可為肝臟轉移性神經內分泌腫瘤的病理分級提供參考。