磁共振胰膽管成像聯(lián)合MR增強掃描對肝外膽管梗阻定位和定性診斷的研究

高磊

肝外膽管梗阻性疾病是肝膽外科常見疾病，致病原因多為結(jié)石、炎癥、腫瘤、蛔蟲和外壓等。由于肝外膽管梗阻的解剖部位比較特殊，受腸腔氣體感染較多，常規(guī)的超聲和CT檢查的效果欠佳[1]。磁共振胰膽管成像( MRCP)屬于無創(chuàng)檢查，能夠清晰顯示肝外膽道梗阻或受壓狹窄的部位、程度和范圍等影像學(xué)特征，具有操作簡便、安全實效和診斷率高等特點，逐漸成為膽道檢查的首選手段[2]。但是MRCP不能夠清晰顯示肝外膽管管壁結(jié)構(gòu)和管腔外部的病變情況，對于膽道遠端梗阻的原因和良惡性分辨別方面有一定的限制性。MR增強掃描(DCE-MRI)通過注入造影劑行多期掃描成像，進行重建后處理，能夠較清晰顯示膽道遠端狹窄部位管壁的病灶信號特征和解剖結(jié)構(gòu)，為梗阻的定性提供科學(xué)依據(jù)[3]。近年來我們對肝外膽管梗阻患者采用ERCP和DCE-MRI相結(jié)合的檢查方法，顯著提高了肝外膽管梗阻的定位和定性診斷率，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年1月—2018年12月間在我院影像科檢查的初診為膽道遠端梗阻的患者35例，作為研究對象。所有患者均經(jīng)病史、超聲或CT檢查初步診斷為致病原因待定的膽道遠端梗阻，經(jīng)外科手術(shù)、ERCP或PTC等檢查確診，自愿參加本研究并簽署知情同意書；排除已經(jīng)明確梗阻部位和原因者，重要器官功能不全，妊娠和哺乳期婦女，造影劑過敏，檢查禁忌證，智力和精神障礙不能配合該研究等。男性20例，女15例；年齡21～83歲，平均(51.6±7.2) 歲；梗阻病史0.5個月～4.5年，平均(1.3±0.6)年。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，飲食不振、噯氣反酸、惡心嘔吐等消化道癥狀29例，黃疸病史26例，進行性消瘦18例。

二、檢查方法

分別為患者行MRCP和DCE-MRI檢查，儀器為德國西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Skyra 3.0T超導(dǎo)核磁共振掃描儀，采用軀體正交表面線圈、呼吸門控和靶向勻場技術(shù)。(1)MRCP檢查：患者檢查前4小時禁水，平臥位常規(guī)行橫切面的自旋回波(SE)序列T1WI和自旋回波(FSE)序列T2WI掃描，范圍上界為肝頂，下界為胰頭下方；冠狀面采用B-TFE序列，連續(xù)多層面重T2加權(quán)不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)掃描，增加激勵次數(shù)(NEX)4次；橫斷面采用呼吸觸發(fā)T2W-SPAIR-RT序列和重T2加權(quán)多次激發(fā)FSE序列，使用水脂反向T2WI抑制技術(shù)；掃描參數(shù)為TR 6000～8000 ms，TE 160～250 ms，層厚2 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV 38～42 cm，矩陣256×192。(2)DCE-MRI檢查：檢查前口服溫水600～800 mL，經(jīng)肘正中靜脈穿刺，使用高壓注射器將預(yù)配的碘海醇溶液80～100 mL，以3.0 mL/s的速度注入，分布于注藥后25 s、45～55 s和120 s時，行動脈期、靜脈期和延遲期的三期掃描。

三、圖像處理

將掃描所得的數(shù)據(jù)傳輸至GE數(shù)字處理工作站進行后處理，采用最大信號強度投影(MIP)多原始數(shù)據(jù)進行三維重建，觀察和比較影像學(xué)特征。由3名具有中級以上職稱影像科醫(yī)師對檢查的影像學(xué)圖像進行觀察和分析，2位醫(yī)師診斷意見一致時方為影像學(xué)診斷結(jié)果。觀察兩組檢測方法的一般結(jié)果、影像學(xué)特征，比較病灶檢出率、定位準確率、定性準確率和診斷符合率等指標。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以(n，%)表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般檢查結(jié)果

在聯(lián)合檢查組中，按照梗阻部位區(qū)分，位于肝左管3例，肝右管3例，肝總管7例，膽囊2例，膽囊管1例，膽總管19例。按照梗阻性質(zhì)區(qū)分，良性梗阻21例，其中膽道結(jié)石14例，膽管炎癥性狹窄5例，膽總管囊腫1例，術(shù)后狹窄1例；男性13例，女8例；年齡21～79歲，平均(45.3±7.8) 歲。惡性梗阻14例，其中膽管癌10例，胰頭癌3例，壺腹部癌1例；男性8例，女6例；年齡37～83歲，平均(58.4±6.3) 歲。

二、良惡性檢查指標的比較

良性梗阻的病灶長度和管壁厚度小于惡性梗阻，三期高強化率和特征性圖像顯示率均低于惡性梗阻(P<0.05)。見表1。

三、兩組檢查結(jié)果的比較

聯(lián)合檢查組的病灶檢出率、定位準確率、定性準確率和診斷符合率等指標明顯高于MRCP檢查組和DCE-MRI組，顯著差異(P<0.05)。見表2。

討 論

MRCP是MRI水成像技術(shù)的一種，充分利用膽管內(nèi)的膽汁和膿液，以及胰膽管內(nèi)的胰液含有大量的自由水，利用連續(xù)多層面重T2加權(quán)不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)并增加激勵次數(shù)，以及水脂反向T1WI抑制技術(shù)進行掃描，使膽汁和胰液呈明亮的高信號[4]。采集到原始圖像數(shù)據(jù)后，再應(yīng)用最大信號強度投影技術(shù)進行后處理，從而獲得類似于ERCP或PTC造影的3D圖像，能更清晰和真實顯示肝外膽管遭受腔內(nèi)梗阻或管外受壓后管腔狹窄的部位、范圍、程度和形態(tài)，顯著提高了肝外膽管梗阻病灶和疾病程度的陽性檢出率。

MRCP圖像是多層原始圖像的疊加，空間分辨率相對欠缺，可能會掩蓋膽管內(nèi)的細微病理改變，特別是對分辨直徑較小的結(jié)石和腫瘤等占位性病灶的顯示不夠理想[5]。MRCP有時對肝外膽管管壁的結(jié)構(gòu)和管腔外部的病變情況的顯示不夠清晰，在膽道遠端梗阻的原因和良惡性分辨別方面有一定的限制性。DCE-MRI是三維容積內(nèi)插擾相梯度回波的T1WI的動態(tài)增強掃描技術(shù)，采用8通道相控陣列線圈在Z軸上部分K空間進行圖像采集，脂肪抑制效果較好，掃描的范圍較大，薄層掃描時的信噪比較高。將采集的圖像進行三維重建后處理，對肝外膽管遠端因病灶梗阻或受壓狹窄的管壁和管腔外的信號特征和解剖結(jié)構(gòu)的顯示較清晰，有助于對梗阻病灶定性的診斷[6]。

將MRCP聯(lián)合DCE-MRI檢查肝外膽管梗阻，結(jié)石梗阻的圖像特征為梗阻近端充盈缺損，呈現(xiàn)高信號環(huán)繞的單個或者多個信號的圓形或類圓形圖像，部分呈現(xiàn)凹向遠端突然中斷的、邊緣光滑的倒杯口狀、串珠狀或鼠尾狀；膽管近端不同程度的擴張，極少數(shù)呈軟藤狀。膽道炎癥或術(shù)后狹窄引起的梗阻，病變近端膽管及肝內(nèi)膽管呈均勻性擴張，病變處可見膽管狹窄，管壁內(nèi)外無明顯實質(zhì)性軟組織影。膽管癌的梗阻端呈現(xiàn)不規(guī)則的截斷，錐形或者鳥嘴狀狹窄；肝外膽管多呈軟藤狀擴張，膽管壁不規(guī)則增生[7]。胰頭癌常為膽管遠端不規(guī)則或偏心性狹窄，梗阻近端膽管多呈軟藤狀擴張，遠端胰管擴張時可形成雙管征；還可顯示信號增高、明顯增大、邊界不清的胰頭。

表1 良惡性檢查指標的比較

表2 兩組檢查結(jié)果的比較

在MRCP和DCE-MRI聯(lián)合檢查中，充分利用MRCP多方位立體顯示病灶，提高病灶的檢出率；結(jié)合DCE-MRI的時間分辨力較高的優(yōu)勢，提高了梗阻部位管壁和管腔外病變組織結(jié)構(gòu)的顯示率。不僅使微小病灶的梗阻部位、范圍得到清晰顯示，對病灶的性質(zhì)進行明確認識，提高了良惡性病灶各自的特征顯示率，還可較清晰地顯示病灶與膽管、胰管、膽囊、門靜脈、肝動脈和膽囊等組織器官的關(guān)系[8]。惡性梗阻病灶的長度和管壁厚度均大于良性梗阻病灶，三期動態(tài)掃描的高強化率和特征性圖像顯示率明顯提高，不僅較清晰低顯示出梗阻病灶的位置和范圍，還提高了病灶良惡性的性質(zhì)的診斷率，清晰顯示病灶的毗鄰關(guān)系，為治療方案的選擇提供有力的依據(jù)，具有重要的臨床診斷價值。