推拿按摩聯(lián)合曲安奈德與潑尼松龍交替局部注射治療先天性斜頸69例

劉桂亭，孫合圣，王維照，王偉平，范曉玉

作者單位：昌邑市人民醫(yī)院兒科，山東 昌邑 261300

先天性斜頸是嬰兒出生之后即被發(fā)現(xiàn)的頸部朝某一方向傾斜的一種畸形，可分為肌源性和骨源性?xún)煞N類(lèi)型，其中肌源性斜頸是指由于肌肉病變所造成的斜頸，而骨源性斜頸則是指由于骨骼發(fā)育存在畸形而導(dǎo)致的一類(lèi)斜頸［1］。目前對(duì)于先天性斜頸的具體發(fā)病原因尚不明確，該病的臨床癥狀包括頸部存在腫塊，斜頸以及面部不對(duì)稱(chēng)等，嚴(yán)重者甚至伴有其他類(lèi)型的并發(fā)癥［2］。由于先天性斜頸會(huì)對(duì)小兒的健康及生活造成嚴(yán)重的不良影響，因此關(guān)于其治療方案已得到臨床多方關(guān)注。臨床對(duì)于該病的治療主要包括手術(shù)以及非手術(shù)兩種治療方式，研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，手法按摩及抗炎類(lèi)藥物注射等非手術(shù)治療，療效較好，對(duì)小兒傷害較小。筆者觀察推拿按摩聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療先天性斜頸，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月至2016年1月在

昌邑市人民醫(yī)院接受治療的先天性斜頸小兒138例，男性73例，女性65例；年齡范圍為3～9個(gè)月，年齡（5.43±0.31）個(gè)月。所有小兒均可在胸鎖乳突肌的中或下方觸及腫塊。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀符合《實(shí)用小兒外科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）經(jīng)X線檢查顯示頸椎凸朝健側(cè)，而上胸椎凸朝患側(cè)形成代償性側(cè)彎，但頸椎并未發(fā)生骨骼改變；（3）小兒近親屬對(duì)本次研究均已簽字知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀嚴(yán)重需接受手術(shù)治療者；（2）存在頸椎發(fā)育的異?；蝾i椎結(jié)核等相關(guān)病變者；（3）小兒的臨床診斷數(shù)據(jù)丟失者。依照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法將小兒分成觀察組和對(duì)照組各69例，觀察組男性38例，女性31例；年齡范圍為3～7個(gè)月，年齡（5.39±0.28）個(gè)月。對(duì)照組男性35例，女性34例；年齡范圍為4～9個(gè)月，年齡（5.41±0.25）個(gè)月。比較兩組小兒的基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2治療方法觀察組給予推拿按摩聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射，糖皮質(zhì)激素采用曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20110214）及潑尼松龍（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20101216），交替注射，1次/2個(gè)月，一共3次。其中曲安奈德每次10 mg/kg，單次總劑量＜40 mg。潑尼松龍每次5 mg/kg，單次總劑量＜25 mg。注射前先B超檢查頸部，探頭頻率7 MHz，掌握腫塊的大小和性質(zhì)等情況，注射時(shí)肩部墊高，頭偏向健側(cè)，4號(hào)針穿刺，確認(rèn)回抽無(wú)血后將藥液注入。注射完成后觀察15 min。注射1周后可以進(jìn)行功能鍛煉。每次注射3 h后給予頸部推拿按摩，小兒仰臥，首先手掌輕柔按摩胸鎖乳突肌約5 min，再按揉雙側(cè)斜方肌和上側(cè)帶肌約2 min，并進(jìn)行5次拿肩井操作。其次拿捏小兒患側(cè)的胸鎖乳突肌7次，著重針對(duì)腫塊及攣縮處拿捏，之后推揉患側(cè)胸鎖乳突肌約3 min，最后捏拿患側(cè)腫塊5 min，通過(guò)拇指、中指和食指進(jìn)行拿捏，并逐漸加大力度，從上、下和來(lái)、回等方向捻轉(zhuǎn)5次，以胸鎖乳突肌出現(xiàn)微熱感為宜。推拿頻率為每天1次，每次45 min，治療1個(gè)月。對(duì)照組僅用曲安奈德及潑尼松龍局部交替注射治療，且治療方式同觀察組，兩組均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組療效、胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)［血氧分壓（PO2）及二氧化碳分壓（PCO2）］。其中胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度為健側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)度與患側(cè)長(zhǎng)度的差值。

1.4療效評(píng)價(jià)優(yōu)：斜頸癥狀完全改善，夾角和長(zhǎng)度已接近0，且面部無(wú)畸形；良：斜頸癥狀明顯改善，但存在夾角和長(zhǎng)度差，且面部畸形不明顯；可：斜頸癥狀有改善，夾角和長(zhǎng)度差比治療前減小，面部畸形有改善，但仍可見(jiàn)；差：斜頸癥狀并無(wú)改善或癥狀加重，且面部畸形無(wú)任何改善［6-7］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)，影響因素的分析采用logistic回歸分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組治療后優(yōu)良率94.20%，明顯高于對(duì)照組82.61%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 先天性斜頸小兒138例觀察組和對(duì)照組療效比較/例（%）

2.2兩組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度比較治療前兩組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度均短于治療前，且治療后與對(duì)照組比，觀察組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度更短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 先天性斜頸小兒138例觀察組和對(duì)照組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度比較/（cm，±s）

表2 先天性斜頸小兒138例觀察組和對(duì)照組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度比較/（cm，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)69 69治療前1.54±0.21 1.56±0.14 0.658 0.512治療后0.47±0.02 0.25±0.03 50.685 0.000 t值42.134 76.001 P值0.000 0.000

2.3兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較治療前兩組PO2及PCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組PO2較治療前及對(duì)照組治療后高，PCO2較治療前及對(duì)照組治療后低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 先天性斜頸小兒138例觀察組和對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較/（mmHg，±s）

表3 先天性斜頸小兒138例觀察組和對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較/（mmHg，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)69 69 PO2治療前14.23±4.12 14.25±3.28 0.032 0.975治療后14.31±3.22 15.57±3.47 2.211 0.029 PCO2治療前55.01±14.86 54.97±15.32 0.016 0.988治療后55.12±12.65 50.21±11.78 2.360 0.020

2.4癥狀改善的影響因素分析采用logistic回歸分析，小兒癥狀改善的影響因素有未實(shí)施推拿按摩、病程＞1個(gè)月、以及治療依從性不強(qiáng)，見(jiàn)表4。

表4 先天性斜頸小兒138例癥狀改善的影響因素分析

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，先天性斜頸主要是由于新生兒先天存在胸鎖乳突肌向單側(cè)攣縮，進(jìn)而造成頭及頸部出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)而引發(fā)的畸形癥狀，通常表現(xiàn)為小兒的頭向患側(cè)傾而下頜朝健側(cè)翻轉(zhuǎn)。雖然通過(guò)對(duì)小兒胸鎖乳突肌施行切斷或者全切等手術(shù)進(jìn)行治療能夠獲得較滿意治療效果，且各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展的較為成熟［8-9］。但由于小兒年紀(jì)較小，手術(shù)可能隱藏著較大風(fēng)險(xiǎn)，因此目前臨床仍將保守療法作為首選的治療手段，而將手術(shù)作為最后選擇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)考慮該病主要致病原因在于小兒頸部筋脈經(jīng)絡(luò)遭受損傷，進(jìn)而導(dǎo)致淤血留滯且久聚不散，最終形成攣縮癥狀。施以活血化瘀以及軟堅(jiān)散結(jié)等推拿按摩手法，可能獲得較好的矯正畸形效果。且中醫(yī)認(rèn)為推拿按摩有開(kāi)通閉塞之功效，十分適于先天性斜頸治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的優(yōu)良率是94.20%，明顯高于對(duì)照組82.61%，這符合陳遠(yuǎn)青和許麗［10］的報(bào)道，提示觀察組應(yīng)用的推拿按摩聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的局部注射綜合治療方案療效明顯。原因主要是推拿按摩聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的局部注射發(fā)揮了協(xié)同增效作用，從糖皮質(zhì)類(lèi)藥物的藥理作用機(jī)制及中醫(yī)調(diào)理血?dú)獾墓πХ矫婀餐龠M(jìn)了小兒的康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度均短于治療前，觀察組胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度短于對(duì)照組，這提示觀察組小兒在經(jīng)過(guò)綜合治療后，臨床癥狀改善顯著。推拿按摩療法在中醫(yī)中占有非常重要的地位，其包含多種手法，操作十分簡(jiǎn)單，且不會(huì)造成較大痛苦。例如按、摩等手法可提高局部熱度，使血流通暢，并提高淋巴回流效果，可推進(jìn)消瘀解結(jié)的速度。同時(shí)，拿、捏等手法有利于肌肉放松，對(duì)疏通經(jīng)絡(luò)，減少攣縮十分有利。將此種治療手法用于先天性斜頸的治療，可有效緩解小兒患側(cè)胸鎖乳突肌所存在的血液循環(huán)障礙，同時(shí)還有助于全身血液循環(huán)，對(duì)周身氣血進(jìn)行調(diào)理，并對(duì)局部血液循環(huán)以及淋巴循環(huán)發(fā)揮改善作用［11］。造成先天性斜頸的根本原因在于單側(cè)胸鎖乳突肌的纖維化，并由此引發(fā)的攣縮。因此，可將抗增生以及抗纖維化作為臨床治療重點(diǎn)。研究證實(shí)，合適范圍內(nèi)的糖皮質(zhì)激素能夠起到抑制骨骼肌間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞的增殖與分化進(jìn)程，同時(shí)其抑制作用會(huì)伴隨藥物濃度的增大而不斷增強(qiáng)［12］。因此，對(duì)先天性斜頸小兒進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的頸部注射治療，可有效對(duì)其胸鎖乳突肌中纖維母細(xì)胞及自身DNA的復(fù)制過(guò)程產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而獲得高效的抗增生及抗纖維化效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的PO2明顯高于治療前及對(duì)照組治療后的水平，PCO2明顯低于治療前及對(duì)照組治療后的水平，證實(shí)了觀察組應(yīng)用綜合療法后，小兒的血?dú)庵笜?biāo)得到了明顯改善［13］。將推拿按摩及糖皮質(zhì)激素相結(jié)合治療先天性斜頸，能夠加速小兒包塊消退，并且在促肌肉軟化以及降低纖維性攣縮發(fā)生率的方面發(fā)揮顯著的積極作用［14］。但臨床實(shí)施此治療方案時(shí)，需注意嚴(yán)格把握用藥劑量以及時(shí)間，謹(jǐn)防藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［15］。本文根據(jù)logistic回歸分析法評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，小兒癥狀改善的影響因素有未實(shí)施推拿按摩、病程＞1個(gè)月，以及治療依從性不強(qiáng)，這提示上述因素均可能對(duì)小兒癥狀的改善造成一定影響，因此臨床上應(yīng)針對(duì)上述因素積極采取應(yīng)對(duì)措施，從而更好地提升小兒的治療療效。

綜上所述，推拿按摩聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的局部注射用于治療先天性斜頸小兒，具有較好的療效，有利于明顯改善小兒的臨床癥狀，并促進(jìn)氣血通暢，但應(yīng)盡可能地規(guī)避影響因素，值得重視。