持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡治療原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏34例

錢莉，王偉，阮建祥

作者單位：銅陵市人民醫(yī)院眼科，安徽 銅陵 244000

軟性角膜接觸鏡自20世紀(jì)70年代被正式批準(zhǔn)用做繃帶鏡以來(lái)，已逐漸成為眼科疾病治療中不可缺少的一部分。近年來(lái)，角膜接觸鏡的材料、設(shè)計(jì)和生產(chǎn)技術(shù)都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，其減輕疼痛、減輕術(shù)后反應(yīng)、促進(jìn)角膜傷口愈合的作用愈加顯著。目前新一代的博士倫Pure Vison（PV）鏡片，是硅酮-水凝膠材料制成的鏡片，這將很好地滿足角膜代謝的氧需求，防止角膜缺氧引起的各種合并癥，為臨床提供更大幫助［1］。青光眼小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏是青光眼手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，筆者將軟性角膜接觸鏡應(yīng)用到這一并發(fā)癥的治療中，并與傳統(tǒng)治療方法作一比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2016年1月銅陵市人民醫(yī)院確診為原發(fā)性閉角型青光眼并住院治療，小梁切除術(shù)后出現(xiàn)濾過(guò)泡滲漏68例（68只眼），男23例，女45例，年齡范圍為41～78歲，術(shù)前測(cè)得最高眼壓38～81 mmHg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組（34例34只眼）采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡，對(duì)照組（34例34只眼）采用傳統(tǒng)眼外小棉枕加壓包扎治療。觀察組年齡（64.2±8.4）歲，術(shù)前測(cè)得最高眼壓（57.75±9.55）mmHg，對(duì)照組年齡（64.7±7.5）歲，術(shù)前測(cè)得最高眼壓（57.12±8.81）mmHg，兩組年齡（t＝0.259，P＝0.797）、眼壓（t＝-0.283，P＝0.778），均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組病人基線一致，結(jié)果具有可比性。病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)方法所有病例均行小梁切除聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)治療，手術(shù)均由同一位具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。病人平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉聯(lián)合球周浸潤(rùn)麻醉后開(kāi)瞼，做上直肌固定吊線，做以上穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，長(zhǎng)約5～6 mm，暴露鞏膜并止血，再做以角膜緣為基底，1/2鞏膜厚度，3 mm×2 mm大小的梯形鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi)約0.5 mm，于顳下方做角膜緣穿刺口引流少量前房水，切除2 mm×1 mm小梁組織，做寬基底的虹膜周邊切除，整復(fù)虹膜，縫合鞏膜瓣兩頂角，并做1對(duì)可拆除縫線，球結(jié)膜瓣對(duì)位間斷縫合，其中兩端結(jié)膜切口對(duì)位縫合時(shí)縫線經(jīng)過(guò)淺層鞏膜。手術(shù)結(jié)束前于角膜緣穿刺口注入復(fù)方乳酸鈉溶液以形成前房。術(shù)畢予妥布霉素及地塞米松球結(jié)膜下注射，覆蓋眼墊。手術(shù)中未出現(xiàn)眼內(nèi)出血、玻璃體溢出等并發(fā)癥。

1.3術(shù)后情況及處理術(shù)后第2～4天發(fā)現(xiàn)68例（68只眼）出現(xiàn)濾過(guò)泡滲漏，滲漏部位為角膜緣處的結(jié)膜傷口，熒光素鈉染色可見(jiàn)“溪流現(xiàn)象”，同時(shí)出現(xiàn)淺前房，眼壓低。對(duì)照組采用長(zhǎng)度2～3 cm，直徑1 cm紡錘形棉枕，局部加壓于眼瞼外的上眶緣下，濾過(guò)泡相應(yīng)處，同時(shí)覆蓋眼墊，囑病人減少活動(dòng)。觀察組采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡，測(cè)量眼壓時(shí)無(wú)需取出接觸鏡。觀察兩組方法治療后患眼舒適度、濾過(guò)泡滲漏愈合時(shí)間和角膜水腫發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。角膜水腫發(fā)生率、濾過(guò)泡滲漏愈合時(shí)間采用χ2檢驗(yàn)；舒適度比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患眼舒適度比較舒適度包括異物感、視物障礙，均按無(wú)、輕度、中度和重度分別記為0～3級(jí)。0級(jí)為無(wú)異物感和視物障礙，1級(jí)為異物感，2級(jí)為異物感伴視野缺損，3級(jí)為不能視物。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組患眼舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc＝6.59，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏68例觀察組和對(duì)照組舒適度比較/例

2.2兩組患眼濾過(guò)泡滲漏愈合時(shí)間比較經(jīng)過(guò)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，兩組患眼濾過(guò)泡滲漏愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝46.167，P＝0.000）。見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏68例觀察組和對(duì)照組濾過(guò)泡滲漏愈合時(shí)間比較/例

2.3兩組角膜水腫情況比較觀察組較對(duì)照組角膜水腫的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.570，P＝0.033）。見(jiàn)表3。

表3 原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后兩組角膜水腫發(fā)生率情況比較

3 討論

小梁切除術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏在抗青光眼術(shù)后很常見(jiàn)，可造成淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜滲漏、晶狀體混濁、周邊虹膜前粘連、眼內(nèi)炎等［2］。濾過(guò)泡滲漏的原因有：（1）縫線松脫；（2）結(jié)膜切口對(duì)合不佳，縫線未經(jīng)過(guò)淺層鞏膜，結(jié)膜瓣不能很好的固定；（3）絲裂霉素C浸潤(rùn)結(jié)膜瓣下抑制成纖維細(xì)胞增生，阻止濾過(guò)泡的纖維化，使結(jié)膜變薄或缺如［3］；（4）鞏膜瓣制作過(guò)薄或鞏膜瓣縫合過(guò)松，導(dǎo)致濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，濾過(guò)泡飽滿，結(jié)膜張力不夠而自行滲漏；（5）濾過(guò)泡下的鞏膜瓣有殘缺或壞死；（6）長(zhǎng)期高眼壓可使球結(jié)膜組織松脆，高齡病人球結(jié)膜菲薄，術(shù)中的濾床旁球結(jié)膜處麻醉劑進(jìn)針和上直肌固定鑷的使用均可損傷球結(jié)膜。

目前的方法有：（1）局部加壓包扎制動(dòng)，同時(shí)囑病人減少活動(dòng)；（2）傷口探查，加固縫合鞏膜瓣或結(jié)膜瓣；（3）結(jié)膜修復(fù)術(shù)，目前可應(yīng)用的材料有自體結(jié)膜、新鮮羊膜、人工羊膜；（4）對(duì)有濾過(guò)泡下的鞏膜瓣有殘缺或壞死者可采取板層鞏膜移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)［4］。

傳統(tǒng)眼外小棉枕加壓包扎治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏的優(yōu)點(diǎn)有眼球制動(dòng)明顯，可以減少結(jié)膜的摩擦促進(jìn)傷口愈合，顯效較快。缺點(diǎn)有（1）加壓包扎不易過(guò)久，否則不易再形成功能性濾泡，導(dǎo)致眼壓升高；（2）包扎后，無(wú)法使用滴眼劑；（3）對(duì)于獨(dú)眼的病人，包扎患眼則對(duì)病人的行動(dòng)造成極大的不方便；（4）紡錘形小棉枕放置位置不當(dāng)則不能起到抵壓濾過(guò)泡的作用，反而會(huì)壓迫到角膜導(dǎo)致前房消失，角膜水腫。對(duì)照組中有4只眼在濾過(guò)泡結(jié)膜傷口愈合后很快出現(xiàn)眼壓升高就與加壓時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致未形成功能性濾過(guò)泡有關(guān)，我們及時(shí)給予濾過(guò)泡分離并注射少量抗代謝藥物后濾過(guò)泡形成，眼壓降低。另6只眼經(jīng)局部加壓濾過(guò)泡滲漏情況無(wú)改善，出現(xiàn)角膜水腫，前房消失，此與紡錘形小棉枕放置位置不當(dāng)有關(guān)。小棉枕加壓需要嚴(yán)格一致的松緊、位置及壓力，且這些均依靠醫(yī)生的操作完成，每次操作存在誤差，小棉枕加壓不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致角膜和晶體貼近，從而至角膜水腫，加重病情。

軟性角膜接觸鏡，又稱為治療性角膜接觸鏡，鏡片直徑較大、配適相對(duì)較緊，主要用于眼表疾病治療的是親水性角膜接觸鏡，又稱為繃帶型角膜接觸鏡。由于鏡片整個(gè)覆蓋在角膜表面，使角膜的創(chuàng)口、裸露的神經(jīng)、上皮細(xì)胞或淚膜等都不直接暴露于外界，故能起到類似于繃帶的效果，而繃帶鏡片的主要作用機(jī)制包括：緩解疼痛、促進(jìn)角膜愈合、機(jī)械性支持與保護(hù)、封閉角膜創(chuàng)口、維持眼表濕潤(rùn)、藥物載體等作用［5］。

博士倫純視軟性角膜接觸鏡主要用于臨床眼表和角膜相關(guān)疾病、眼表外傷、角膜屈光手術(shù)后的治療，臨床上多有報(bào)道［6-8］。在青光眼濾過(guò)手術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏治療中取得良好效果，也有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，但篇數(shù)較少。

純視軟性角膜接觸鏡有以下特征：材料為硅水凝膠，透氧性Dk/t達(dá)到110，含水量36%，直徑14.0 mm，中央厚度0.09 mm，基弧8.6 mm，彈性模量為1.1，屈光度為零光度。

觀察組中采用持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）透氧性好，能確保21 d持續(xù)過(guò)夜配戴；（2）含水量高，在保證眼表濕度、配戴舒適度的同時(shí)不額外吸收眼表水份；（3）鏡片直徑14 mm，正好可以覆蓋角膜緣的結(jié)膜傷口，且定位良好；（4）中心厚度0.09 mm，保證繃帶壓迫作用，其機(jī)械繃帶作用可以避免角膜神經(jīng)的暴露，從而緩解疼痛及促進(jìn)上皮修復(fù)［10］；（5）良好的基弧值確保配適松緊合宜，避免鏡片過(guò)度移動(dòng)；（6）鏡片軟硬度好，舒適度佳，配戴容易，摘取方便；（7）零光度使病人的屈光狀態(tài)未發(fā)生改變，視物舒適度不變，且對(duì)于獨(dú)眼的病人，避免了包扎所造成的無(wú)法視物，從而也就避免了生活上的不便；（8）便于觀察病情，不影響滴眼劑的應(yīng)用，避免了包蓋引起的角膜缺氧及結(jié)膜囊溫度升高可能引起的細(xì)菌繁衍，減少了繼發(fā)感染的概率［11］；（9）最新的研究顯示硅水凝膠鏡片聯(lián)合自體血清滴眼液治療持續(xù)性角膜上皮缺損平均12 d以后全部愈合，可見(jiàn)硅水凝膠鏡片除了起到繃帶作用外，還發(fā)揮了緩釋藥物的作用［12］；（10）持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡，測(cè)量眼壓是不需要取出接觸鏡，因?yàn)榭噹徒悄そ佑|鏡幾乎不影響眼壓的測(cè)量結(jié)果［13-14］。缺點(diǎn)有：因?yàn)榻佑|鏡的繃帶加壓壓力不高，所以治療時(shí)間較長(zhǎng)。觀察組中有32只眼經(jīng)過(guò)持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡最終都結(jié)膜傷口愈合，時(shí)間各有長(zhǎng)短?？噹хR雖然對(duì)于遠(yuǎn)期的眼壓控制和小棉枕沒(méi)有區(qū)別，但是可以減少小棉枕加壓導(dǎo)致的角膜水腫。所有病例未出現(xiàn)角膜水腫，前房消失且病人視物無(wú)障礙，所以不論對(duì)醫(yī)生還是病人，都沒(méi)有出現(xiàn)焦慮，急躁的情緒，都能十分耐心的進(jìn)行治療。2只眼治療效果欠佳，出現(xiàn)前房消失，是因?yàn)闉V過(guò)泡結(jié)膜傷口滲漏較嚴(yán)重，所以再次結(jié)膜傷口加固縫合并再次持續(xù)配戴角膜接觸鏡，之后4 d濾過(guò)泡無(wú)滲漏，前房形成。博士倫純視軟性角膜接觸鏡有良好的基弧值確保配適松緊合宜，對(duì)濾過(guò)泡無(wú)明顯外壓力，亦可避免因小棉枕加壓治療滲漏濾過(guò)泡愈合后出現(xiàn)的眼壓暫時(shí)升高，此觀察中無(wú)一例出現(xiàn)配戴接觸鏡過(guò)程中的眼壓升高現(xiàn)象。

總之，對(duì)于青光眼小梁切除術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏，持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡和小棉枕加壓治療均能取得良好效果，兩者各有利弊，但在治療的便捷、角膜水腫的發(fā)生率、病人的舒適度和醫(yī)患雙方配合上，持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡更顯示出他的優(yōu)勢(shì)。因此我們認(rèn)為，持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡不僅用于治療角膜病變，更能擴(kuò)大它的應(yīng)用范圍，只要掌握好時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，把它應(yīng)用到治療青光眼小梁切除術(shù)后早期濾過(guò)泡滲漏是安全、有效的方法。