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    盆腔非生殖源性腫塊CT和MRI表現(xiàn)

    2019-09-02 08:04:12劉玉呂維富劉影
    安徽醫(yī)藥 2019年9期
    關鍵詞:實性腸管小腸

    劉玉,呂維富,劉影

    作者單位:中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院影像科,安徽 合肥 230001

    盆腔腫塊多數(shù)來源于生殖系統(tǒng)[1],而盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊臨床并不少見[2],臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生常常因固定思維模式或對非生殖系統(tǒng)來源腫塊缺乏足夠全面的認識而導致誤診。再者,盆腔解剖結構復雜,疾病種類多樣,術前診斷較困難。本研究分析盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊的CT和MRI表現(xiàn),旨在提高對這類病變的認識和重視。

    1 資料與方法

    1.1一般資料收集2004—2018年中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院經病理證實的盆腔非生殖源性腫塊21例,年齡范圍為3~81歲,平均52.1歲,女性14例,男性7例。腫瘤大小9.5 cm×7.5 cm。14例行CT掃描,3例行MRI掃描,4例同時行CT及MRI掃描,除1例行CT平掃及1例行MRI平掃外,其余均行增強掃描。臨床表現(xiàn)為下腹部不適(腹痛、腹脹)及捫及腫塊15例,腹痛伴發(fā)熱1例,肛門墜脹、排便困難3例,無臨床癥狀經超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例。病人或近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

    1.2掃描參數(shù)及方法CT掃描采用GECT Discovery CT750HD(HDCT)機掃描,掃描條件:層厚8 mm,層距8 mm,部分病例行薄層掃描,層厚5 mm;增強掃描注射非離子型對比劑80~100 mL。掃描范圍為雙側髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣平面,若病灶較大,可加大掃描范圍至膈下。

    MRI掃描采用Siemens Avanto Trio 3.0 Tesla磁共振成像系統(tǒng)。平掃包括橫斷位T1WI序列(TR 420 ms,TE 11 ms),橫斷位、矢狀位及冠狀位T2WI序列(TR 3 300 ms,TE 96 ms)及T2WI橫斷位或矢狀位脂肪抑制序列。掃描層厚5 mm;間隔:1.2 mm,F(xiàn)OV:280 mm×210 mm,矩陣:256×256。增強掃描所用對比劑為Gd-DTPA,劑量0.1 mmol/kg。

    2 結果

    2.1一般資料及病理21例腫塊均經手術病理證實,女性盆腔腫塊14例,男性盆腔腫塊7例。包括高風險小腸間質瘤6例,小腸B細胞淋巴瘤1例,去分化脂肪肉瘤1例,神經鞘瘤2例,韌帶樣纖維瘤病1例,惡性孤立性纖維瘤1例,輸尿管癌1例,脊索瘤1例,盆腔膿腫2例,表皮樣囊腫2例,囊狀淋巴管瘤2例,血腫1例。7例囊性腫塊均呈良性,大部分邊界清楚,密度或信號均勻。9例囊實性腫塊及5例實性腫塊良惡性均有,以惡性居多,多表現(xiàn)為不均質腫塊,且強化明顯。術前誤診病例:1例盆腔膿腫CT誤診為卵巢囊腺瘤;1例韌帶樣纖維瘤CT誤診為精原細胞瘤,MRI誤診為小腸間質瘤;1例小腸間質瘤MRI誤診為畸胎瘤;1例表皮樣囊腫CT誤診為神經源性腫瘤。

    2.2CT及MRI表現(xiàn)5例高風險小腸間質瘤均大于5 cm,CT表現(xiàn)為盆腔內囊實性腫塊,2例有明顯腸管浸潤征象,2例位于回腸漿膜面,與腸管關系密切,1例與腸管相通,內見氣液平,具有診斷價值,增強掃描均呈明顯不均勻強化,本組病例中均未觀察到腸梗阻及腹水、轉移等征象。另1例小腸間質瘤伴出血,CT表現(xiàn)為與腸管相連的囊實性腫塊,強化不均勻。MRI表現(xiàn)為盆腔內較大混雜信號腫塊,其內可見斑片狀短T1WI,長T2WI信號,腫塊與腸管關系顯示不清,可見盆腔積液,MRI誤診為畸胎瘤(圖1);1例小腸B細胞淋巴瘤CT表現(xiàn)為回腸末端管壁增厚,呈軟組織腫塊狀,病灶輕度強化,邊緣可見包繞腫瘤的血管,近端腸管呈動脈瘤樣擴張。2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前,囊變、壞死明顯,1例侵達椎管內形成啞鈴狀,密度不均,輕度強化。1例去分化脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為腹盆腔內巨大鑄型腫塊,腸管被推移,病灶內可見不均勻脂肪灶及實性成分,并浸潤右側髂肌并包繞血管。1例29歲男性病人韌帶樣型纖維瘤病CT表現(xiàn)為境界不清,形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊,其內少許囊變,腫塊沿右側盆壁生長,實性部分輕度強化,CT誤診為精原細胞瘤。MRI表現(xiàn)為長T1WI信號,T2WI脂肪抑制序列可見斑片狀短T2WI低信號,增強掃描不均勻強化,MRI誤診為胃腸道間質瘤(圖2);1例男性病人惡性孤立性纖維瘤MRI表現(xiàn)為左側髂肌旁境界清楚的實性腫塊,可見包膜及少許囊變壞死,腫塊呈等T1WI、等T2WI信號為主,強化不明顯。1例輸尿管癌CT表現(xiàn)為左側輸尿管下端管腔內實性腫塊,腫塊周圍有液性密度,增強掃描腫塊明顯強化,左腎及輸尿管積水。1例脊索瘤MRI表現(xiàn)為骶前巨大不規(guī)則實性腫塊,臨近骶骨骨質破壞。1例盆腔膿腫病人臨床有發(fā)熱及白細胞增高病史,CT表現(xiàn)為類圓形囊性包塊,囊壁厚薄不一,腫塊與周圍組織分界欠清,增強掃描囊壁輕度強化;另1例CT表現(xiàn)為厚壁囊性腫塊,其內可見纖細分隔,未見周圍組織粘連,增強掃描囊壁強化,CT誤診為卵巢囊腺瘤。2例淋巴管囊腫,CT表現(xiàn)為跨腹盆腔生長的單囊薄壁腫塊,呈水樣密度,沿腸管及周圍組織間隙呈“爬行式生長”。1例表皮樣囊腫MRI表現(xiàn)為盆腔內邊界清楚的囊性包塊,囊壁菲薄,呈不均質T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列高信號,其內可見線狀短T2WI信號,DWI呈高信號,ADC呈低信號,MRI診斷正確(圖3)。另1例表皮樣囊腫CT表現(xiàn)為骶骨前方不均質囊性包塊,CT誤診為囊性神經鞘瘤。1例血腫病人既往有盆腔手術史,腫塊體積較大,MRI表現(xiàn)為短T1WI,短T2WI信號,MRI診斷正確。

    3 討論

    本研究中盆腔非生殖系統(tǒng)來源腫塊包括消化系統(tǒng)、腹膜外間葉組織、泌尿系統(tǒng)和骨胳系統(tǒng)等。病變性質為囊腫、膿腫、血腫及腫瘤等多種類型。為提高對非生殖系統(tǒng)來源腫塊的認識和減少誤診率,本研究探討了該類腫塊CT及MRI影像表現(xiàn)特征,為臨床提供重要的參考依據(jù)。

    圖1 女性,63歲,高風險小腸間質瘤伴出血:A和B為CT示腫塊呈囊實性,與腸管相通,增強掃描實性部分明顯強化;C為T1WI示腫塊內見斑片狀稍高信號(箭頭);D和E為T2WI脂肪抑制序列,腫塊信號不均,與腸管關系顯示不清,可見盆腔積液

    圖2 男性,29歲,韌帶樣纖維瘤瘤?。篈為T1WI示腫塊位于盆腔右側;B為T2WI脂肪抑制序列可見病灶內斑片狀低信號纖維成分及少許壞死囊變;C為增強掃描不均勻強化

    圖3 女,42歲,表皮樣囊腫:A為T1WI示腫塊位于骶前,呈囊性低信號;B為T2WI脂肪抑制序列呈高信號,內見線樣低信號;C和D示3D ADC呈低信號,DWI呈高信號;E為增強掃描無明顯強化

    3.1腫塊定位診斷明確腫塊位置及其與周圍組織的關系,可以幫助判斷組織來源并縮小鑒別診斷范圍。(1)本組5例小腸間質瘤,與腸道關系密切,具有可靠的消化道來源征象,術前診斷均準確。1例小腸間質瘤MRI誤診,誤診原因是腫塊巨大,信號混雜伴盆腔內較多積液,腫塊與腸道關系顯示不清,未能準確定位。1例小腸淋巴瘤腸管壁節(jié)段性增厚,腔內軟組織腫塊伴腸腔動脈瘤樣擴張,定位診斷不難,但需與間質瘤鑒別,二者在病灶累及范圍,強化方式及病灶周圍淋巴結腫大情況方面具有特征性差異[3-4]。文獻報道血管造影找到來源于腹腔動脈、腸系膜上、下動脈的供血動脈或引流靜脈對小腸來源腫瘤具有重要的診斷價值[2,5],但本組病例中并未見到此征象。(2)腫瘤靠近盆壁、髂腰肌或骶前提示腫瘤可能來源于腹膜外間葉組織或神經源性腫瘤[6],本組1例惡性孤立性纖維瘤位于左側髂肌旁,1例韌帶樣纖維瘤靠近右側盆壁,2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前。(3)對于盆腔非生殖源性腫塊的診斷,我們常常需要仔細尋找和分析生殖系統(tǒng)器官的正常結構是否存在,以排除生殖系統(tǒng)來源病變。本組1例盆腔膿腫CT表現(xiàn)與卵巢囊腺瘤相似,且因雙側卵巢結構顯示不清而誤診。多數(shù)盆腔腫塊根據(jù)其位置、與周圍組織的關系及主要血供來源,不難得出正確的診斷[6]。

    3.2腫瘤組織類型的判斷(1)腫塊內部典型特征對判斷腫瘤類型具有重要價值。1例去分化脂肪肉瘤呈現(xiàn)特有的脂肪成分,并向臨近侵犯。1例韌帶樣纖維瘤對照其病理結果及MRI表現(xiàn),T2WI高信號區(qū)代表纖維細胞及成纖維細胞密集區(qū)域,此區(qū)域可見明顯強化,T2WI低信號區(qū)域代表膠原纖維,強化不明顯。文獻報道[7-9],腫瘤在多序列存在低信號,且低信號分布于腫瘤邊緣對韌帶樣纖維瘤病具有一定的特異性。孤立性纖維瘤血供豐富,根據(jù)所含膠原纖維及細胞成分比例的不同,MRI信號表現(xiàn)多樣[10],本組1例惡性孤立性纖維瘤腫塊內以膠原纖維成分為主,細胞及血管成分少,故呈等T1WI、等T2WI信號為主,強化不明顯。但僅憑影像學表現(xiàn),診斷其細胞類型仍較困難[11-13]。表皮樣囊腫因其內容物及比例不同,信號多變,囊液通常不均質,DWI序列呈高信號是與其他囊性病變鑒別的主要依據(jù)。MRI對顯示表皮樣囊腫內容物較CT更具優(yōu)勢[14]。表皮樣囊腫臨床上需要手術切除,因為它有惡性傾向和繼發(fā)感染的可能,因此術前正確診斷非常重要[15-16]。(2)應密切結合臨床病史。病人年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及既往病史對盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷也至關重要。本組1例盆腔膿腫病人有發(fā)熱及白細胞增高病史,1例血腫病人有既往盆腔手術史,再結合其影像學表現(xiàn),可以提高診斷的信心及準確性。

    盆腔非生殖源性腫塊來源多樣,且部分腫塊影像表現(xiàn)缺乏特異性。影像科醫(yī)師要做出準確診斷或在診斷細胞類型困難時,至少精確定位及準確判斷病變的良惡性,需要注意以下幾點:(1)仔細辨認子宮、卵巢及前列腺等生殖器官正常結構是否存在,腫塊與它們的邊界是否清楚。如果考慮非生殖源性腫塊,需仔細辨認腫塊相聯(lián)系的血管及其與脊柱、腸管等的關系,對腫塊準確定位。(2)腫塊內部特征性征象,如脂肪瘤及畸胎瘤含脂肪成分;表皮樣囊腫、膿腫的囊液DWI呈高信號;韌帶樣纖維瘤及孤立性纖維瘤根據(jù)其內部膠原纖維含量,T2WI呈不同程度等、低信號,且強化不明顯;腫塊內含有氣體或氣液平,需考慮腸道來源腫塊或膿腫。(3)腫塊的良惡性診斷。腫塊信號或密度不均,形態(tài)不規(guī)則,侵犯周圍組織或血管,遠處器官及淋巴結轉移都是診斷惡性的重要指標,但腫塊增強是否均勻對良惡性診斷幫助不大[6]。(4)密切結合病人臨床資料,可以對診斷有提示和幫助作用。

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