全科醫(yī)師社區(qū)“ABC”慢性病管理模式效果分析

張賢 金明

摘要 目的：探討全科醫(yī)師在社區(qū)中開展“ABC”慢性病管理模式的效果。方法：收治2型糖尿病患者320例，平分為兩組。對照組患者僅進(jìn)行常規(guī)疾病控制中心管理方法管理，干預(yù)組患者會得到簽約全科醫(yī)師的定期隨訪，給予生活方式等方面的建議。對比干預(yù)前和干預(yù)10個月后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)（BMD及血脂情況。結(jié)果：干預(yù)后兩組患者的血糖、血脂均較干預(yù)前有所下降，干預(yù)組患者的血糖、血脂下降明顯，BMI無明顯變化。結(jié)論：ABC慢性病管理模式對社區(qū)慢性病管理效果顯著。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病;“ABC”管理;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

2013年我國慢性病及其危險因素檢測顯示，≥18歲人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性flll%：9.6%）【1】。然而我國的慢性病管理仍存在不同的問題和不足。從1980年開始運用于工業(yè)質(zhì)量控制的可達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)管理（ABC）模式已經(jīng)被某些政府采納，用以制訂健康服務(wù)策略和研究提升健康服務(wù)質(zhì)量。可達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)基于同等群體的所有成員的業(yè)績基礎(chǔ)并且代表此群體中最好的執(zhí)行者所取得的真實最佳水準(zhǔn)【2】。ABC方法客觀、易于理解、易校正，在某些初級醫(yī)療條件下的群組隨機對照試驗（RCT）中，ABC方法已經(jīng)顯示出能顯著提升醫(yī)師績效的作用。然而，ABC方法用于提高管理質(zhì)量的作用在糖尿病管理領(lǐng)域未得到廣泛研究【3】。隨著社區(qū)衛(wèi)牛綜合改革的不斷進(jìn)展，家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)不斷發(fā)展細(xì)化，家庭醫(yī)牛簽約服務(wù)以家庭為服務(wù)單位、契約式服務(wù)為特點，為其成員提供可及性、連續(xù)性、有效安全的綜合衛(wèi)牛服務(wù)【4】。在此過程中，家庭醫(yī)牛及其團(tuán)隊起到了非常重要的作用，目前的績效改革正在實行中，更加需要一套管理評估家庭醫(yī)生慢性病管理的方法。

資料與方法

2015年1月-2017年4月選取上海某2個社區(qū)的2型糖尿病患者320例，采用雙盲法、軟件隨機分組法分為對照組和干預(yù)組，各160例。（1）選取標(biāo)準(zhǔn)：①全科醫(yī)師的選取標(biāo)準(zhǔn)：a.非糖尿病專科醫(yī)師。b.3年內(nèi)沒有參加過類似的干預(yù)研究。c.獲得> 18名管理的糖尿病患者同意。②2型糖尿病患者的選取標(biāo)準(zhǔn)：a.確診2型糖尿病患者，符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)【5】;b.年齡40 - 65歲;c.過去5年沒有血透、住院、長期臥床、失明、截肢、惡性腫瘤病史;d.未懷孕;e.有相對同定負(fù)責(zé)糖尿病治療的全科醫(yī)生;f.所有參與者自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病急性并發(fā)癥;②伴有嚴(yán)重精神疾病者;③合并心、腦、肝、腎或者其他臟器嚴(yán)重疾病者;④合并影響糖代謝的其他疾病;⑤腫瘤患者;⑥失訪患者;⑦研究期間參加其他項目的患者。

管理方法：對照組患者僅得到常規(guī)CDC管理【6】，干預(yù)組患者會得到簽約全科醫(yī)師的定期隨訪，給予牛活方式等方面的建議。對比干預(yù)前和干預(yù)10個月后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂情況。干預(yù)組每名全科醫(yī)師每月會獲得基于8項質(zhì)量指標(biāo)計算的個人糖尿病管理技術(shù)質(zhì)量評分反饋，并且取前IO%糖尿病管理評分的平均分作為所有全科醫(yī)師的可達(dá)成基準(zhǔn)指標(biāo)。研究調(diào)查員定期訪問每名全科醫(yī)師以及患者（匿名的）醫(yī)療訪視記錄。干預(yù)組，研究調(diào)查員在隨訪開始后第1、4、7、10個月訪問每名全科醫(yī)師（或患者）4次。對照組，研究調(diào)查員在隨訪開始后第1、10個月訪問每名全科醫(yī)師f或患者）2次。其他干預(yù)包括提醒規(guī)律訪視和?；罘绞匠C正。研究組設(shè)立一個防治支持小組，提醒患者至他們的家庭醫(yī)牛處規(guī)律就診和獲得牛活方式等指導(dǎo)。干預(yù)目的在于鼓勵患者在飲食和運動方面的行為改變。全科醫(yī)師為每個患者填寫預(yù)先設(shè)定的關(guān)于體重、推薦食品攝入和運動治療的注意事項的表格給防治支持小組，小組依據(jù)表格登記的聯(lián)系方式（電話、短信、微信等）向患者提供建議。患者收到6次有關(guān)?；罘绞降碾娫挄挘ㄒ部蛇x擇微信、短信，1次/月），持續(xù)5 - IO min/次。部分患者選擇同定地點（睦鄰之家、慢性病管理小組等）做面對面交流，一般提供4次（30 min/次）研討。

評價指標(biāo)：干預(yù)前后測量患者空腹、BMI、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、膽同醇、甘油三酯指標(biāo)情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.O統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用x-檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

基線水平比較：兩組患者一般情況（性別、年齡、病程、文化程度、收入）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表l。

血糖、血脂情況，見表2。

討論

本次研究結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的效果相符合【9】，家庭醫(yī)生的慢性病管理可以有效改善糖尿病患者的血糖、血脂情況，與疾病控制管理要求相比，開展“ABC”管理后更能有效提高家庭醫(yī)牛管理慢性病患者的有效性，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。

在本研究中，通過每月前期匯總家庭醫(yī)牛干預(yù)側(cè)重點并采用德爾菲專家咨詢法對家庭醫(yī)?？刂铺悄虿』颊呦嚓P(guān)指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化【10】，區(qū)分重點、非重點干預(yù)類別，對家庭醫(yī)牛慢性病管理提出新的要求，結(jié)合前IO%家庭醫(yī)牛的完成情況與績效考核相比對，提高家庭醫(yī)牛服務(wù)的效率與效能。

綜上所述，ABC慢性病管理模式對社區(qū)糖尿病管理效果顯著，可以酌情在慢性病管理中推廣實施。

參考文獻(xiàn)

【1】中國2型糖尿病防治指南（2017年版）川.中圄實用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

【2】Pinchevsky Y，Butkow N.Chinwa T，et al.Treatment Caps Found in the Managementof Type 2 Diahetes at aCommunitv HealthCentre in Johannesl）urg，South Africa[J].JDiabetes Res.2017

【3】張賢，金明，劉文斌.全科醫(yī)師社區(qū)“ABC”慢性病管理模式研究綜述【J】特別健康，2018，（13）：286-287.

【4】杜兆輝城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實踐與思考【J】中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（31）：3541-3543.

【5】中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國糖尿病防治指南【z】北京：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2016.

【6】葉青，王忐勇，洪忻.等.“疾控中心一綜合醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”糖尿病一體化管理模式的探討【J】中國公共衛(wèi)生管理，2017，33（6）：778-780.

【7】張曦.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在2型糖尿病管理中的作用【J】中國醫(yī)藥科學(xué)，2018.8（7）：192-195

【8】李炬成.某三甲醫(yī)院院內(nèi)POCT血糖檢測質(zhì)量管理策略研究【D】.南方醫(yī)科大學(xué)，

2017.