骨梗死手術(shù)治療的適應(yīng)證是什么？

戴建明

【中圖分類號(hào)】R174+.6 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-054-02

骨梗死，與我們常說的骨頭壞死沒什么太大差別，這兩種情況都可能出現(xiàn)劇烈疼痛，其治療方案也是比較相似的。

骨梗死和骨壞死的區(qū)別是骨壞死比骨梗死嚴(yán)重。骨壞死主要是指激素性骨壞死、酒精缺血骨壞死、感染骨折等導(dǎo)致的骨壞死，疼痛為主要的表現(xiàn)。而骨梗死一般是良性變病，原因多樣，一般是某種原因?qū)е戮植垦汗?yīng)不足，出現(xiàn)局部的骨頭壞死，一般位于骨頭內(nèi)，對(duì)功能沒有影響。

骨梗死的冶療一般以保守的藥物治療為主，但對(duì)于范圍較廣、情況較嚴(yán)重的的骨梗死患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療。那么骨梗死手術(shù)治療的適應(yīng)證是什么？

1 骨梗死

適應(yīng)證，即某種檢查或治療方法適合用于哪些疾病的診斷和治療。

1.1 骨梗死 又稱骨髓梗死、骨脂肪梗死，多發(fā)生于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端?；静±砀淖兎譃榧?xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段，細(xì)胞性壞死階段為骨組織血供中斷，骨細(xì)胞死亡。

骨髓造血組織對(duì)缺氧非常敏感。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后則進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開始，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨。

臨床上，骨梗死用X 線、CT等影像進(jìn)行診斷，主要根據(jù)死骨塊、吸收帶、新生骨帶判斷病情。如下圖，可以觀察到明顯的骨梗死現(xiàn)象。

1.2 骨梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制 目前尚未完全明確，最初潛水減壓被認(rèn)為是導(dǎo)致本病的主要原因。后來研究表明使用激素、酗酒、脂質(zhì)異常、外傷及化學(xué)治療等也可能引起骨梗死。有些骨梗死的病例目前仍未找到明確病因。

但是目前認(rèn)為引起骨梗死最初的機(jī)體病理改善是髓腔或骨皮質(zhì)出現(xiàn)局部血運(yùn)障礙。引起血運(yùn)障礙的原因又有血管損傷、血管栓塞、血管內(nèi)壁病變等各種原因，由細(xì)胞壞死而引起骨梗死。另外，骨端出現(xiàn)局部缺血，也可能導(dǎo)致骨梗死發(fā)生，這是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化引起的骨梗死。

1.3 臨床表現(xiàn) 一般患者無明顯癥狀，或出現(xiàn)骨干輕微的隱痛或脹痛。晚期會(huì)出現(xiàn)局部活動(dòng)時(shí)明顯痛感、相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)障礙等。急性的骨梗死患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和患處紅腫。

1.4 骨梗死的治療 骨梗死的冶療以保守冶療為主，包括觀察和藥物消炎止痛等。如果保守治療無效時(shí)或病情復(fù)發(fā)，則建議進(jìn)行手術(shù)治療。

2 骨梗死手術(shù)治療的適應(yīng)證

適應(yīng)證，即某種檢查或治療方法適合用于哪些疾病的診斷和治療。

2.1 骨梗死手術(shù)治療 骨梗死的手術(shù)治療有很多種，主要是根據(jù)病變位置和骨死程度判斷手術(shù)類型，常見的骨梗死手術(shù)有以下幾種，各種手術(shù)的適應(yīng)證也相應(yīng)介紹。

（1）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

如果能早期診斷出股骨頭壞死，并進(jìn)行治療，絕大多數(shù)的患者都可以避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但因?yàn)樵摬∨c軟骨瘤等疾病的影像診斷有很多相似處，增加了診斷的難度，因此很多患者的病情都被耽誤了，或者治療不徹底復(fù)發(fā)，那么在骨梗死晚期就只能進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療了。

隨人工關(guān)節(jié)材料的改進(jìn)，假體設(shè)計(jì)改進(jìn)及醫(yī)師技術(shù)的熟練，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效在迅速提高。常用的人工關(guān)節(jié)植入材料有：①金屬合金;②高分子材料;③陶瓷材料。根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)假體不同的固定方法，分為：①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。

人工關(guān)節(jié)的使用壽命，是進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者最為關(guān)心的問題。雖然近十年來人工關(guān)節(jié)置換在國內(nèi)得到廣泛開展，但由于缺乏常時(shí)間的跟訪調(diào)查，對(duì)于這個(gè)問題的答案尚不明確。國外的大數(shù)據(jù)研究結(jié)果則顯示，人工關(guān)節(jié)置換后20年，約80%患者的人工關(guān)節(jié)仍可以用下去，30年后為64%的患者可以繼續(xù)使用，病例數(shù)據(jù)集中在上世紀(jì)70-80年代。而新世紀(jì)關(guān)節(jié)假體的選材和設(shè)計(jì)肯定更為合理，因此假體的使用壽命會(huì)更長。

（2）微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)大多是應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置手術(shù)中：隨著人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，讓微創(chuàng)手術(shù)成為可能。其切口長度在10cm以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間甚至可以縮短，術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷小，出血量減少，術(shù)后傷口疼痛減輕，并發(fā)癥少，會(huì)減少對(duì)韌帶、肌肉及骨組織損傷，是較安全、有效、可重復(fù)的手術(shù)。患者可以快速的恢復(fù)日常生活。

（3）關(guān)節(jié)鏡下清理、刮除病灶死骨手術(shù)

導(dǎo)航技術(shù)是近些年隨著科技發(fā)展，廣泛應(yīng)用于各種臨床手術(shù)的技術(shù)，可以讓手術(shù)更精準(zhǔn)。病灶死骨即發(fā)生病變的部位，在關(guān)節(jié)鏡下清理病灶死骨，可以有效地降低關(guān)節(jié)的壓力，改善骨頭供血的狀況，有效地改善骨頭和軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)與代謝。

與開放式手術(shù)相比，既達(dá)到了給患病骨節(jié)減壓的作用、同時(shí)又避免了手術(shù)對(duì)骨頭的進(jìn)一步破壞。

在關(guān)節(jié)鏡下清理病灶死骨的同時(shí)，也可以進(jìn)行鉆孔減壓手術(shù)，比任何一種保留原有骨頭的手術(shù)都減少了對(duì)關(guān)節(jié)血運(yùn)和穩(wěn)定性的破壞。

（4）鉆孔減壓術(shù)

主要使用于骨梗死早期，對(duì)緩解骨梗死引起的疼痛能有明顯的緩解，更能延緩股骨頭血性壞死的發(fā)展。

在上文中也提到過，股骨頭梗死后，機(jī)體會(huì)自動(dòng)進(jìn)行血管再生和骨修復(fù)，但在正常與病變的交界處新生的骨質(zhì)，會(huì)使整個(gè)結(jié)構(gòu)較厚且質(zhì)地硬，會(huì)妨礙壞死區(qū)的血液循環(huán)。而鉆孔減壓術(shù)是，打開了骨頭髓腔的封閉狀態(tài)，減低了周圍血管阻力、骨內(nèi)壓，增加了血流量，可改善股骨頭的血液循環(huán)，有利于骨骼的再生，終止或逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死進(jìn)程。

以上即為常見的骨梗死手術(shù)治療方式。

2.2 不同類型的手術(shù)的適應(yīng)證 ①髓芯鉆孔減壓術(shù)，適應(yīng)于骨梗死早期，出現(xiàn)硬化的股骨頭壞死，但沒有明顯塌陷的時(shí)期，本法為一種簡單而有效的治療方法;②死骨刮除植骨術(shù)，這種手術(shù)可以明顯誘發(fā)壞死區(qū)域的血管再生與新骨形成，也是適應(yīng)于中早期的骨梗死，適用于慢性骨髓炎有明顯死骨形成、新骨增生已形成、慢性骨髓炎的患者，有防止塌陷的效果;③帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)，蒂即兩處相連的部分，這種手術(shù)適應(yīng)于股肌頭壞死的中期，目的是提供活骨、改善血供，同時(shí)向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷;④股骨轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)，骨轉(zhuǎn)子即骨關(guān)節(jié)中的旋轉(zhuǎn)體，這種手術(shù)適用于中晚期，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積的患者。截骨將使未發(fā)生壞死的堅(jiān)硬部位承受壓力，避免病變部位受壓。⑤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于后期患者、出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、嚴(yán)重疼痛、骨頭變形明顯或生活質(zhì)量極差的患者。

總之，骨梗死的臨床表現(xiàn)不典型，早期檢査甚至無特異征象，因此診斷并不容易。而診斷為早期病變的患者可以以保守治療或鉆孔減壓術(shù)進(jìn)行治療，但如果整體機(jī)能良好，盡量不要手術(shù)治療，而對(duì)于中晚期的患者，則要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，避免病變部位受壓塌陷。另外，對(duì)手術(shù)后的藥物治療和復(fù)查也要重視。