醫(yī)院感染現(xiàn)患率不同調(diào)查方法結(jié)果比較

鄭東春, 李靜玫, 張巖東, 左 玥, 賈 辰, 段利平, 李海峰

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院感染控制科, 遼寧 沈陽 110016)

醫(yī)院感染(healthcare-associated infection, HAI)的風(fēng)險(xiǎn)潛伏于診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，感染的發(fā)生無疑會(huì)增加患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，了解醫(yī)院感染整體情況，理清醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，尋找防控醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)顯得尤為重要。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是解決上述問題最有效的方法，并在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[1-3]。

《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中提到的床旁調(diào)查與查閱病歷相結(jié)合的方法是現(xiàn)患率調(diào)查的經(jīng)典方法[4]。近年來，隨著醫(yī)院感染領(lǐng)域信息化進(jìn)程的快速發(fā)展，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件的種類越來越多，功能越來越完善，極大地提高了我國(guó)感控專職人員的工作效率[5-6]。某院醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查同時(shí)采用傳統(tǒng)的床旁調(diào)查與查閱病歷相結(jié)合以及醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)兩種方法，為了綜合評(píng)價(jià)上述兩種方法的調(diào)查質(zhì)量，本研究調(diào)取了2014—2016年3年的現(xiàn)患率數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查2014年11月26日、2015年12月2日和2016年12月21日0：00～24：00的所有住院患者，包括調(diào)查當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科和死亡的患者，不包括當(dāng)日新入院的患者。

1.2 調(diào)查方法 分別采用床旁調(diào)查與查閱病歷相結(jié)合的方法(簡(jiǎn)稱人工調(diào)查)和醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)查法(簡(jiǎn)稱RT-HAI調(diào)查)對(duì)所有住院患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 人工調(diào)查 調(diào)查人員由醫(yī)院感染管理專職人員和各病區(qū)臨床醫(yī)生(主治及以上職稱)組成，分為7組，每組均由感控專職人員擔(dān)任組長(zhǎng)。調(diào)查前一日分兩個(gè)批次分別對(duì)內(nèi)、外科小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括調(diào)查目的、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法及醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個(gè)案登記表的填寫等。調(diào)查當(dāng)日采用床旁詢問、體格檢查、查閱病歷相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查，并按培訓(xùn)要求填寫調(diào)查表。醫(yī)院感染專職人員逐一審核填寫完成的調(diào)查表格，并錄入系統(tǒng)。

1.2.2 RT-HAI調(diào)查 調(diào)查人員由2～3名醫(yī)院感染管理專職人員組成。利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)分別調(diào)取2014年11月26日、2015年12月2日和2016年12月21日的現(xiàn)患率數(shù)據(jù)：(1)按照“統(tǒng)計(jì)分析→現(xiàn)患調(diào)查→醫(yī)院感染率→設(shè)定調(diào)查日期”步驟，調(diào)取調(diào)查日0：00點(diǎn)前確診的醫(yī)院感染病例；(2)按照“統(tǒng)計(jì)分析→住院患者感染統(tǒng)計(jì)→醫(yī)院感染現(xiàn)患率→設(shè)定調(diào)查日期”步驟，調(diào)取調(diào)查日當(dāng)天確診的醫(yī)院感染病例。

1.3 成立專家組 專家組由醫(yī)院感染控制科主任、呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、質(zhì)量控制科主任醫(yī)師組成，職責(zé)在于對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)院感染病例的診斷結(jié)果進(jìn)行討論分析，最終確認(rèn)是否為醫(yī)院感染。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總，并應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種調(diào)查方法現(xiàn)患率結(jié)果比較 人工調(diào)查法2014—2016年分別確認(rèn)HAI患者66、57、62例，現(xiàn)患率分別為3.98%、3.94%、3.61%。RT-HAI法2014—2016年分別確認(rèn)HAI患者72、67、71例，現(xiàn)患率分別為4.35%、4.63%、4.14%。連續(xù)3年，兩種調(diào)查方法所得醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表12014—2016年人工調(diào)查和RT-HAI調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較

Table1Comparison in HAI prevalence rates between manual survey and RT-HAI survey, 2014-2016

年份調(diào)查方法實(shí)查例數(shù)感染例數(shù)感染率(%)χ2P2014人工1 657663.980.1890.664RT-HAI1 657724.352015人工1 448573.940.6820.409RT-HAI1 448674.632016人工1 716623.610.6340.426RT-HAI1 716714.14

2.2 實(shí)際醫(yī)院感染現(xiàn)患情況 2014—2016年醫(yī)院感染實(shí)查率分別為97.41%、98.37%和97.28%。經(jīng)醫(yī)院感染專家組對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析討論，確認(rèn)醫(yī)院感染患者分別為70、68、75例(即實(shí)際醫(yī)院感染病例數(shù))，現(xiàn)患率分別為4.22%、4.70%和4.37%。不同年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.421，P=0.810)。見表2。

表22014—2016年實(shí)際醫(yī)院感染現(xiàn)患情況

Table2The actual situation of HAI prevalence, 2014-2016

年份應(yīng)查例數(shù)實(shí)查例數(shù)實(shí)查率(%)實(shí)際感染例數(shù)感染率(%)20141 7011 65797.41704.2220151 4721 44898.37684.7020161 7641 71697.28754.37

2.3 一致性檢驗(yàn) 2014—2016年，人工調(diào)查結(jié)果與實(shí)際醫(yī)院感染情況相比，Kappa值分別為0.816、0.758、0.780，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；RT-HAI調(diào)查結(jié)果與實(shí)際醫(yī)院感染情況相比，Kappa值分別為0.853、0.837、0.843，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3兩種調(diào)查結(jié)果與實(shí)際醫(yī)院感染情況的一致性比較

Table3Comparison in consistency between two survey results and actual situation of HAI

年份調(diào)查方法實(shí)際感染情況感染未感染KappaP2014人工0.816<0.001 感染5610 未感染141 577RT-HAI0.853<0.001 感染6111 未感染91 5762015人工0.758<0.001 感染489 未感染201 371RT-HAI0.837<0.001 感染5710 未感染111 3702016人工0.780<0.001 感染548 未感染211 633RT-HAI0.843<0.001 感染629 未感染131 632

2.4 調(diào)查方法的綜合評(píng)價(jià) 2014—2016年，RT-HAI調(diào)查的靈敏度、總符合率、Youden指數(shù)、比數(shù)積均高于人工調(diào)查，漏診率低于人工調(diào)查；而人工調(diào)查的特異度高于RT-HAI調(diào)查，誤診率略低于RT-HAI調(diào)查。見表4。

表42014—2016年人工調(diào)查和RT-HAI調(diào)查的綜合評(píng)價(jià)

Table4Comprehensive evaluation on manual survey and RT-HAI survey, 2014-2016

指標(biāo)2014年人工RT-HAI2015年人工RT-HAI2016年人工RT-HAI靈敏度(%)80.0087.1470.5983.8272.0082.67特異度(%)99.3799.3199.3599.2899.5199.45誤診率(%)0.630.690.650.720.490.55漏診率(%)20.0012.8629.4116.1828.0017.33總的符合率(%)98.5598.7998.0098.5598.3198.72Youden指數(shù)(%)79.3786.4569.9483.1071.5182.12比數(shù)積630.80971.07365.60709.91524.89864.82

3 討論

醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指在指定的時(shí)間段內(nèi)新發(fā)的醫(yī)院感染病例和在該指定時(shí)間段以前發(fā)生、但在該時(shí)間段仍未治愈的醫(yī)院感染病例占所調(diào)查病例的比例[7]。現(xiàn)患率調(diào)查，又稱橫斷面調(diào)查，是一種獲得醫(yī)院感染現(xiàn)患情況、追蹤醫(yī)院感染變化趨勢(shì)、分析醫(yī)院感染影響因素的重要方法。該方法省時(shí)、省力，獲得結(jié)果快，因而在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外已開展了大量的現(xiàn)患率調(diào)查研究[8-11]。本課題組于2014年分別采用人工調(diào)查方法和RT-HAI調(diào)查法進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析[12]。為了評(píng)估初步分析的準(zhǔn)確性、可靠性，本研究整理了2014—2016年3年的現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

2014—2016年3次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率為97.28%～98.37%，均≥96%，符合國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)“三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中關(guān)于醫(yī)院感染實(shí)查率的要求。3年間人工調(diào)查法所得醫(yī)院感染現(xiàn)患率依次為3.98%、3.94%和3.61%，RT-HAI調(diào)查法所得醫(yī)院感染現(xiàn)患率依次為4.35%、4.63%和4.14%，經(jīng)醫(yī)院感染專家組最終確認(rèn)醫(yī)院

感染現(xiàn)患率分別為4.22%、4.70%和4.37%，均符合衛(wèi)生部關(guān)于三級(jí)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的要求[13]。上述結(jié)果均略低于國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[14-15]，但高于2012年全國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率3.22%[16]。該院實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)1 800張，遠(yuǎn)多于全國(guó)調(diào)查中醫(yī)院規(guī)模分組的上限，而床位數(shù)的增加往往伴隨醫(yī)院感染現(xiàn)患率的增加。經(jīng)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同年份醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該院作為綜合性三甲醫(yī)院，在收治急危重癥患者較多的情況下，通過加強(qiáng)醫(yī)院感染防控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，制定并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，有序地開展綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性地舉辦各類醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和知識(shí)水平，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管力度，從而有效落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，使醫(yī)院感染防控工作取得一定成效。

利用一致性檢驗(yàn)的方法，將2014—2016年人工調(diào)查和RT-HAI調(diào)查所得結(jié)果與同年度調(diào)查當(dāng)日實(shí)際醫(yī)院感染情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種調(diào)查方法所得結(jié)果與實(shí)際醫(yī)院感染情況一致性均較好，且RT-HAI調(diào)查的Kappa值大于人工調(diào)查，提示RT-HAI調(diào)查所得結(jié)果與實(shí)際醫(yī)院感染情況的一致性優(yōu)于人工調(diào)查。進(jìn)一步綜合分析發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3年RT-HAI調(diào)查的靈敏度、總的符合率、Youden指數(shù)、比數(shù)積均高于人工調(diào)查，漏診率低于人工調(diào)查，而人工調(diào)查的特異度高于RT-HAI調(diào)查，誤診率略低于RT-HAI調(diào)查，提示RT-HAI調(diào)查方法的綜合指標(biāo)優(yōu)于人工調(diào)查方法。這一結(jié)果與2014年相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。分析其原因主要為：(1)RT-HAI系統(tǒng)能夠?qū)υ谠夯颊叩母腥鞠嚓P(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行實(shí)時(shí)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)疑似感染病例的自動(dòng)篩查和智能判斷，提高醫(yī)院感染診斷的靈敏度，降低漏診率[17]；(2)RT-HAI系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染病例的診斷實(shí)行醫(yī)院感染控制科和臨床科室雙確認(rèn)模式，并為雙方提供交互平臺(tái)便于溝通，從而提高醫(yī)院感染診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率；(3)RT-HAI系統(tǒng)提供的“爬蟲”技術(shù)可在患者的病程記錄中標(biāo)識(shí)出感染相關(guān)詞匯，為感控專職人員快速、準(zhǔn)確診斷醫(yī)院感染提供保障。

通過對(duì)該院連續(xù)3年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果的比較分析發(fā)現(xiàn)，利用RT-HAI軟件進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查仍存在不足之處：(1)醫(yī)院感染已經(jīng)治愈或者已出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，如經(jīng)治醫(yī)生未及時(shí)處理患者的轉(zhuǎn)歸信息，系統(tǒng)會(huì)顯示患者仍處于感染狀態(tài)，可能導(dǎo)致信息錯(cuò)誤，影響醫(yī)院感染現(xiàn)患率等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；(2)經(jīng)治醫(yī)生因手術(shù)等其他工作原因，病歷書寫不及時(shí)、不規(guī)范，如患者入院診斷空項(xiàng)直至出院時(shí)才完善，無疑會(huì)給感控專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染和社區(qū)感染的辨別診斷工作增加難度。針對(duì)上述問題，感控專職人員一方面應(yīng)加強(qiáng)軟件使用的相關(guān)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生更加了解該軟件，準(zhǔn)確掌握軟件的正確使用方法；另一方面應(yīng)分區(qū)監(jiān)管臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)歸信息完成情況，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例及時(shí)處理，從而提高醫(yī)院感染管理工作效率，獲得更準(zhǔn)確的醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染防控措施的制定和落實(shí)提供依據(jù)。