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    經(jīng)皮椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L5-S1節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥27例

    2019-08-29 08:41:28趙金龍
    頸腰痛雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:椎管節(jié)段椎間盤

    趙金龍

    (陜西省漢中市3201醫(yī)院骨科,陜西 漢中 723000)

    鈣化型是所有腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)中的特殊類型,手術(shù)處理較為棘手,一般采取后正中入路的開(kāi)放手術(shù)治療,但其創(chuàng)傷較大,不利于患者早日康復(fù)。本研究中,筆者采取經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治療L5-S1節(jié)段鈣化型LDH患者27例,取得了良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2014年11月~2017年1月收治27例L5-S1節(jié)段鈣化型LDH患者,男17例,女10例,年齡為22~69歲,平均(42.1±10.2)歲;病程4~28個(gè)月,平均(6.7±1.2)個(gè)月;中央型鈣化6例,旁中央型鈣化21例。全部患者均伴有下肢S1神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙,下肢肌力減退18例;此外,22例表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢疼痛,5例僅表現(xiàn)為單側(cè)下肢疼痛。所有患者術(shù)前均給予常規(guī)腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位CT以及MRI檢查予以證實(shí)。

    1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)蝹?cè)下肢根性痛或麻木感,伴腰背部疼痛,但腿痛重于腰痛;CT檢查見(jiàn)L5-S1節(jié)段椎間盤突出并鈣化;癥狀較為嚴(yán)重,經(jīng)3個(gè)月及以上保守治療未見(jiàn)明顯改善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):癥狀較輕,且與影像學(xué)表現(xiàn)存在差異;伴有腰椎不穩(wěn)、嚴(yán)重腰椎中央椎管狹窄;伴有馬尾綜合征;感染、腫瘤等病變;有既往腰椎手術(shù)史者。

    1.3 手術(shù)方法

    患者俯臥位,全麻下手術(shù),經(jīng)C臂機(jī)對(duì)手術(shù)節(jié)段間隙進(jìn)行定位,在病變椎間隙棘突旁5 mm作約8 mm縱向切口。依次將皮膚、皮下組織、筋膜切開(kāi),采用二級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠軐④浗M織擴(kuò)大,直至到達(dá)椎板間黃韌帶后方,置入7.9 mm工作套管。再經(jīng)透視確定手術(shù)節(jié)段,將擴(kuò)張?zhí)坠苋〕龊笾萌爰怪鶅?nèi)鏡,而后對(duì)黃韌帶進(jìn)行辨認(rèn),再將黃韌帶逐層切開(kāi),暴露出椎管內(nèi)容物,對(duì)硬膜囊、脂肪組織及神經(jīng)根位置進(jìn)行確定。具體按照突出椎間盤、鈣化位置,可將工作套管置入神經(jīng)根腋下或肩上位置。將粘連組織分離后,探查突出椎間盤、鈣化的情況。而后將擠壓神經(jīng)根的鈣化組織去除,將突出的椎間盤髓核組織摘除,確認(rèn)探查神經(jīng)根為松弛狀態(tài),活動(dòng)度良好后,徹底止血。將內(nèi)鏡、工作通道取出,縫合傷口。術(shù)后嚴(yán)格臥床1 d,第2天可在腰圍保護(hù)下下床適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后3~4周內(nèi)應(yīng)避免彎腰。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥情況;(2)于術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月和末次隨訪時(shí),進(jìn)行視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)、Qswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等指標(biāo)的評(píng)估。(3)末次隨訪時(shí),采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效,優(yōu):癥狀全部消失,工作、生活均恢復(fù)正常;良:伴有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限但對(duì)工作、生活無(wú)影響;可:癥狀有所減輕,活動(dòng)受限,可影響到工作、生活;差:癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用(±s)表示,手術(shù)前后比較采用方差分析,P<0.05表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    27例患者均手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間為60~120 min,平均(74.3±7.5)min,術(shù)中未見(jiàn)神經(jīng)根損傷,術(shù)后2例出現(xiàn)下肢麻木感,予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和激素等治療1周后顯著好轉(zhuǎn)。

    所有患者術(shù)后均獲隨訪16-27個(gè)月、平均25.2個(gè)月。分別于手術(shù)前后進(jìn)行VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)價(jià)(表1),與術(shù)前相比,術(shù)后3 d、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí),采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效,其中優(yōu)19例,良6例,可4例,差2例,總優(yōu)良率為92.6%(25/27)。

    表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化情況(

    注:與術(shù)前相比,*P<0.05

    典型病例:

    患者,張某某,男,53歲,因“下腰痛伴左下肢根性痛3年余、近期加重”住院,入院后經(jīng)CT和MRI檢查提示L5-S1椎間盤突出伴鈣化(圖1(a)-(b)),經(jīng)患者同意,予以PEID手術(shù),術(shù)后椎管減壓充分,鈣化組織處理較好(圖1(c)-(d))。患者術(shù)前VAS評(píng)分為7.3分,ODI指數(shù)為64.3%,術(shù)后出院時(shí)已分別降至2.8分和27.5%;12個(gè)月后門診隨訪,VAS評(píng)分為1.6分,ODI指數(shù)為15%,患者對(duì)手術(shù)療效滿意。

    圖1 (a)-(b): L5-S1節(jié)段LDH的術(shù)前MRI和CT表現(xiàn);(c)-(d):術(shù)后MRI和CT提示椎管減壓充分,鈣化組織處理較好

    3 討論

    鈣化型LDH是較為特殊的突出類型,發(fā)生率為4.7%~15.8%[1],因鈣化椎間盤組織位置固定,會(huì)使得突出物與神經(jīng)根或者硬膜囊粘連,常規(guī)保守治療一般難以改善,需積極行手術(shù)治療。近年來(lái),經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中應(yīng)用廣泛,但在L5-S1節(jié)段中,由于部分患者存在L5橫突肥大、椎間孔間隙狹小,以及髂嵴過(guò)高等解剖因素的干擾,導(dǎo)致穿刺進(jìn)針和建立工作通道困難,往往難以勝任該節(jié)段的椎間盤髓核摘除手術(shù)。

    解剖學(xué)研究表明,L5-S1節(jié)段的椎板間隙最大,可達(dá)21-40 mm、平均31 mm左右[2],且該節(jié)段硬膜囊內(nèi)僅有骶叢神經(jīng),該節(jié)段的黃韌帶亦最薄,上述諸多優(yōu)勢(shì)均為此節(jié)段的PEID手術(shù)提供了便利條件,工作套管更易于進(jìn)入,且易于行椎管探查,操作優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于L3-4、L4-5節(jié)段。國(guó)內(nèi)聶鴻飛等[3]比較了PEID與經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療L5-S1節(jié)段LDH的手術(shù)效果,結(jié)果表明,兩種術(shù)式的療效相近,但前者具有穿刺定位快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中放射線暴露少的操作優(yōu)勢(shì)。張騰飛等[4]進(jìn)行的循證醫(yī)學(xué)Meta分析也對(duì)這一觀點(diǎn)進(jìn)行了佐證。本研究27例的手術(shù)時(shí)間為60~120 min,平均(74.3±7.5)min,略長(zhǎng)于上述報(bào)道,這與術(shù)中對(duì)鈣化組織的剝離處理操作有關(guān),該操作較為困難,若暴力分離極易損傷神經(jīng)根和硬膜囊,因此耗時(shí)較多。但與術(shù)前相比,術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且末次隨訪時(shí)的總優(yōu)良率為92.6%(25/27),均表明PEID手術(shù)治療L5-S1節(jié)段的鈣化型LDH可取得顯著療效。

    由于鈣化型LDH較為特殊,且PEID手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展并不廣泛,因此,總結(jié)其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)仍屬必要。筆者的體會(huì)有:(1)置入內(nèi)鏡:當(dāng)部分患者內(nèi)鏡難以置入時(shí)不可強(qiáng)行實(shí)施,若手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)椎板間隙較為狹窄,可將部分增生內(nèi)聚的L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板下緣以及S1上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上緣行充分?jǐn)U窗,以增大操作空間。(2)切開(kāi)黃韌帶:處理黃韌帶時(shí),應(yīng)注意在內(nèi)鏡清晰視野下暴露出,辨認(rèn)出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣,再切除少許黃韌帶,將硬膜囊、神經(jīng)根全部暴露出來(lái)[5]。(3)工作通道突破黃韌帶后,可通過(guò)杠桿力量調(diào)整內(nèi)鏡通道位置,能夠在鏡下全方位地辨認(rèn)出椎管中組織的位置,將硬膜囊與其神經(jīng)根表面增長(zhǎng)的纖維條索、粘連帶松解,并根據(jù)突出情況選擇肩上或腋下等合適入路,小心置入工作套管。(4)內(nèi)鏡下建立安全操作區(qū)域,根據(jù)鈣化程度選擇采用鏡下磨鉆、鏡下環(huán)鉆、工作套管旋切處理,并小心去除壓迫神經(jīng)根鈣化部分,可保留不壓迫神經(jīng)根的殘留鈣化部分。若盲目大范圍切除鈣化部分,不僅增大術(shù)中出血量,增加手術(shù)時(shí)間,還增加了對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

    綜上所述,內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎板間入路治療鈣化型腰椎間盤突出癥,可有效減輕患者疼痛,改善腰椎功能,并具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),效果顯著。本研究樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,因此遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。

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