骨盆骨折Morel-Lavallee損傷伴大面積皮膚撕脫傷臨床分析

孔祥喆 謝慶云 黃鵬

骨盆骨折系高能量損傷，多合并休克、臟器損傷及血管神經(jīng)損傷。合并有嚴重軟組織損傷，如皮膚、皮下筋膜大面積剝脫的骨盆閉合性骨折，稱為Morel-Lavallee 損傷（Morel-Lavallee lesion，MLL）[1]。2005年9月～2013年9月我院治療骨盆骨折Morel-Lavallee 損傷伴大面積皮膚撕脫傷患者9 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，男5 例，女4 例，年齡19～57 歲，平均33.5 歲。受傷原因：車禍6 例，重物壓傷2 例，墜落傷1 例；合并直腸損傷2 例，膀胱損傷3 例，尿道斷裂1 例，胸部損傷1 例，骶神經(jīng)損傷1 例，腹腔臟器損傷1 例，顱腦損傷2 例，脊柱骨折2 例。Tile 分型：B1 型3 例，B2 型2 例，B3 型2 例，C1 型1 例，C2 型1 例（見圖1），均不含髖臼骨折。

圖1 骨折術前三維CT

1.2 處理方法

1.2.1 抗休克及合并傷處理 合并有腹腔內(nèi)器官損傷1 例患者，行急診剖腹探查術；合并尿道斷裂1例患者急診行尿道吻合+膀胱造瘺術；合并顱腦、脊柱及胸部損傷患者均行保守非手術治療。對于骨盆Morel-Lavallee 損傷，均根據(jù)病情在輸血、補液、抗休克治療、生命體征平穩(wěn)后同期行TSRH 后環(huán)固定或DC 鋼板跨骶骨后環(huán)固定+閉合復位外固定架前環(huán)固定手術治療。

1.2.2 骨盆手術方法 后環(huán)手術：分別在雙側髂后、骶髂關節(jié)處作縱行弧形切口，皮下跨骶骨行DR 鋼板固定恢復后環(huán)穩(wěn)定性；置入TSRH 椎弓根釘，于髂骨內(nèi)外板間髂后上棘水平旋入TSRH 滑脫釘，打通皮下隧道，然后將棒預彎后連接于釘上，行提拉壓縮復位后鎖緊螺釘，透視位置滿意后，行骶髂關節(jié)融合。前環(huán)手術：患者平臥，于髂骨翼、髂前下棘區(qū)穿入螺紋鋼針，C 型臂透視下進行復位。復位滿意后，將兩側半盆鋼針連接固定成骨盆環(huán)狀形成骨盆區(qū)的多平面穩(wěn)定。

1.2.3 軟組織損傷處理 急診對大面積皮膚撕脫、剝脫及皮下筋膜剝脫損傷行清創(chuàng)，探查皮膚活力，采用觀察剝脫皮膚取斷層皮片是否出現(xiàn)毛細血管出血方法判斷皮膚活力，行一期原位植皮輔以負壓封閉引流技術（VSD），延遲一期或二期關閉創(chuàng)面。對于軟組織損傷輕者行彈力繃帶加壓包扎；對于皮膚軟組織損傷略重，形成小面積皮下剝脫或局部積血積液者，行微創(chuàng)切開引流。

1.3 術后康復 術后局部炎癥反應消退后逐步開始床上主被動功能鍛煉，加強針道護理；定期復查影像（見圖2），了解骨折恢復情況并依據(jù)皮膚軟組織恢復情況及原位植皮皮片存活情況進行相應功能鍛煉，避免不當活動對皮片恢復造成影響。術后2 個月輔助器械幫助下逐漸下地活動，術后3 個月棄拐行走并拆除外固定架。術后1～1.5年拆除TSRH。

圖2 骨盆骨折前后環(huán)固定術后X 線片

1.4 療效判斷 根據(jù)骨折復位、疼痛、步態(tài)、肢體長度、髖關節(jié)活動度等分為優(yōu)、良、可、差4 類。優(yōu)：解剖復位，術后無痛，肢體等長，行走自如，髖關節(jié)活動正常；良：復位滿意，術后偶感疼痛，肢體短縮＜0.5cm，行走正常，髖關節(jié)活動正常；可：復位基本滿意，術后輕、中度疼痛，快行困難，肢體短縮0.5～2.0cm，髖關節(jié)活動稍受限；差：復位不滿意，疼痛明顯，行走困難，肢體短縮≥2.0cm，髖關節(jié)活動受限。

2 結果

術后隨訪12～24 個月，平均15.8 個月。9 例患者骨折一期愈合，無骨感染、骨髓炎發(fā)生。內(nèi)固定拆除時間為術后12～18 個月，平均14.7 個月。B1型3 例，優(yōu)3 例；B2 型2 例，優(yōu)2 例；B3 型2 例，優(yōu)2例；C1 型1 例，良1 例；C2 型1 例，可1 例。優(yōu)良率為88.9%（8/9）。3 例針道發(fā)生感染，經(jīng)換藥加強針道護理后愈合。1 例經(jīng)加壓彈力繃帶包扎及微創(chuàng)切開引流+加壓包扎后一期愈合；1 例經(jīng)植皮延遲一期閉合創(chuàng)面。2 例損傷皮膚、皮下筋膜發(fā)生壞死，經(jīng)二期植皮、轉移皮瓣閉合創(chuàng)面。

3 討論

骨盆骨折系高能量損傷，多見于交通事故、壓砸傷及高處跌落導致復合損傷，常合并休克、多臟器損傷及血管神經(jīng)損傷。MLL 由于軟組織損傷重，皮下積液、積血、皮膚筋膜壞死多見，常合并細菌感染[2]，因此其骨盆骨折多因軟組織原因行保守治療或有限切開復位固定，進而影響骨折固定效果及患者康復、預后效果。

骨盆骨折MLL 多發(fā)生在大腿、髖部前內(nèi)側及前外側，背側少見，軟組織損傷程度相對較輕。隨著固定材料與技術的改進，Morel-Lavallee 損傷目前多主張積極手術治療，早期穩(wěn)定骨盆環(huán)，同時徹底清創(chuàng)，延遲一期或二期關閉創(chuàng)面。MLL 隨病情發(fā)展逐漸造成皮膚、皮下筋膜剝脫，并且在之后數(shù)天之內(nèi)逐漸發(fā)展致軟組織缺血、液化壞死，形成血腫及空腔，常合并感染[2]。MLL 較為嚴重，但Hudson等[3]報道約有1/3 患者會發(fā)生漏診。局部軟組織淤青瘀紫是MLL 最明顯的體征，一旦MLL 確診，需立即評估皮瓣血運情況，并根據(jù)具體情況清除皮下血腫及液化壞死軟組織，防止軟組織損傷加重。MLL一旦合并感染，常造成皮瓣大片壞死，甚至造成骨髓炎，治療困難[4～8]。對于輕微損傷，可以采用保守治療，如彈力繃帶加壓包扎，有限小切口切開引流+清創(chuàng)。Hudson 等[3]推薦的保守或有限切開手術治療效果良好，但是在其病例中僅6 例合并骨盆骨折，其余均為單純皮膚、皮下筋膜損傷。對于MLL，一旦確診，早期診斷及徹底清創(chuàng)是治療關鍵。

本組9 例MLL 患者大腿皮膚軟組織早期無任何損傷表現(xiàn)，骨盆骨折伴右下肢大面積皮膚撕脫傷，急診應側重撕脫傷皮膚的處理。術后1 周開始出現(xiàn)皮下積液及潛行性剝離，此時MLL 已經(jīng)處于進展期，雖積極進行皮下積血、積液清除及加壓包扎，但效果不佳，2 周開始出現(xiàn)漸行性缺血壞死，直至最終缺血壞死?；颊哂捎诤喜⒂蚁轮つw撕脫傷，一定程度提示了其他部位軟組織損傷的可能。對于骨盆骨折MLL，手術處理必須考慮軟組織損傷情況。外固定架前環(huán)固定+后路骶髂鋼板固定可減少軟組織干擾，保護血運，同時提供可靠復位及固定。

總之，臨床工作中骨盆骨折合并皮膚撕脫傷應注意其他部位MLL 可能；一旦發(fā)現(xiàn)MLL，早期處理及避免軟組織缺血壞死是治療關鍵。