高齡高?；颊呦轮强剖中g不同麻醉方式對術后并發(fā)癥的影響

徐葵 王忠三 何博 羅少恒

高齡患者因行動不便，易發(fā)生下肢骨折，但因各器官功能不全，多數(shù)屬于高危患者，合并癥特別是心、肺、腦功能不全，增加了手術麻醉風險，其主要風險往往表現(xiàn)在術后恢復不良，出現(xiàn)嚴重術后麻醉并發(fā)癥或死亡。故術前評估和麻醉方式的選擇至關重要，目前臨床上對于此類高危高齡患者下肢骨科手術多推薦采用神經(jīng)阻滯麻醉，我們對該類患者兩種麻醉方式下術后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月～2018年4月105例ASAⅢ～Ⅳ，年齡75 歲以上行下肢骨科手術的老年患者，全麻61 例，神經(jīng)阻滯麻醉44 例，其中75～79 歲55 例，80～84 歲32 例，85～89 歲15 例，90歲以上3 例。髖關節(jié)置換術42 例，膝關節(jié)置換術13 例，PFNA 術34 例，脛骨平臺手術7 例，足或踝手術9 例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 高齡高危手術患者必須進行嚴格的麻醉術前評估，根據(jù)《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》對患者心、肺、腦、腎、肝、內分泌等功能進行評估，必要時組織全院討論，判斷手術麻醉風險，并獲得醫(yī)療工作部授權后制定麻醉方案，具體評估情況見表1。

表1 高齡高危下肢骨科手術術前評估及術前合并癥改善時間（n）

1.2.2 麻醉方式 ①全麻：用于術前無嚴重呼吸道感染，無腦梗死病史，合并癥少于4 種的患者。方法：丙泊酚+瑞芬太尼靜脈泵注+七氟烷吸入，靜吸復合麻醉。②神經(jīng)阻滯麻醉：用于術前有難以糾正的呼吸道感染，腦梗死及合并癥多于4 種以上的患者。麻醉方法根據(jù)手術部位選擇：髖關節(jié)置換術采用腰叢+骶叢阻滯；PFNA 術采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯；膝關節(jié)置換、脛骨平臺、足及踝關節(jié)手術采用股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯。輔助麻醉：右美托咪定200μg+生理鹽水48ml 靜脈泵注。③高危高齡不同下肢骨科手術患者采用的麻醉方式見表2。

表2 兩種麻醉方式下不同術式患者人數(shù)分布（n）

1.3 統(tǒng)計學方法 采用計數(shù)百分數(shù)法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 有顯著差異性。

2 結果

兩種麻醉方式下全麻患者術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于神經(jīng)阻滯麻醉組，且與術前是否進行合并癥的改善治療有較大關系，調整時間越長，術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率越低，見表3。其中3 例死亡病例均為術前拒絕合并癥的治療調整。

全麻組術后肺栓塞、ARDS、肺水腫、腦梗死、術后譫妄、認知功能障礙發(fā)生率高于神經(jīng)阻滯組；神經(jīng)阻滯組術后心衰、肝、腎功衰竭發(fā)生率高于全麻組，見表4。

表3 術前合并癥治療調整周期與術后麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表4 兩種麻醉方式下術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

對于高齡伴有嚴重并發(fā)癥的手術患者擇期手術時機的選擇一直是個難題，從手術角度越早進行手術效果越好；從麻醉角度術前患者病情越穩(wěn)定越安全。我們認為術前認真進行評估，合理處理并發(fā)癥，維持病情穩(wěn)定，并選擇合適的麻醉方式是手術安全和手術效果的重要保證。

從觀察結果來看，無論是全麻還是外周神經(jīng)阻滯麻醉，其安全性是相對的。如果接受全身麻醉，對患者的心肺功能要求高[1]，按照《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》[2]要求，需要在術前調整的時間一般大于2 周，往往因此錯過手術治療的黃金時間，也是造成手術醫(yī)生、患者家屬和麻醉醫(yī)師矛盾的主要原因。近幾年外周神經(jīng)阻滯麻醉興起，臨床應用多有報道[3～5]。其優(yōu)勢在于外周神經(jīng)阻滯的感覺和運動阻滯的范圍較局限[6]，對全身干擾小，術中血流動力學穩(wěn)定，術前多個合并癥只需調整好血壓、血糖、肝腎功能基本正常，無需全部調整達標即可實施，術前調整期顯著縮短。但從觀察結果來看，外周神經(jīng)阻滯麻醉也有其缺點，在高齡患者下肢骨折內固定術中無論是腰叢、骶叢、坐骨神經(jīng)阻滯，一次性局部麻醉藥物使用劑量相對較大，常用羅哌卡因，其作用時間長，代謝緩慢，主要靠肝腎來代謝[7]，加重了高齡患者的肝、腎臟器負擔，術后可能發(fā)生急性肝腎功能衰竭。肝腎功能衰竭又會加重心肺腦功能的損害，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)不可逆轉的并發(fā)癥。最典型的3 例外周神經(jīng)阻滯麻醉術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥患者，術前雖然進行了細致的術前訪視，制定了改善合并癥治療方案，但家屬堅決要求盡快手術，拒絕執(zhí)行麻醉醫(yī)師擬定的治療方案并簽署知情同意書，3 例患者雖然都選擇了神經(jīng)阻滯麻醉，術后均產(chǎn)生嚴重的后果，其中1 例死亡。所以高齡患者圍術期內的安全性是相對的，沒有一種絕對安全的麻醉方法，每種麻醉方法均有適應證和禁忌證，每種麻醉藥均有其優(yōu)缺點，只有術前盡量處理好合并癥，選擇相對合理的麻醉方法和麻醉藥品才是正確的麻醉方式。另外，面對高齡的急難危重患者的手術時，需要多學科參與，共同權衡手術的必要性和風險性，形成較為權威性的結論，從而最大程度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高此類手術麻醉的安全性。

高危高齡患者下肢骨科手術采用神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，但也有可能出現(xiàn)術后心衰、肝腎功能不全等嚴重并發(fā)癥，危及生命，不能視為最適合的麻醉方式而通用。強調術前風險評估，提前處理合并癥，再根據(jù)病情選擇合適的麻醉方式是降低高危高齡患者下肢骨折術后并發(fā)癥的關鍵。