根除HP降低老年P(guān)CI術(shù)后上消化道出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)的分析

劉倩 黃秀強(qiáng) 丁釙

隨著人們就醫(yī)意識(shí)和醫(yī)療水平的提高，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者越來越多。術(shù)后支架內(nèi)血栓形成會(huì)造成再次心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。血小板活化、聚集是動(dòng)脈血栓形成的重要因素[1]。因此，合理抗血小板治療，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成是術(shù)后治療的重要方面[2]。然而抗血小板藥物的應(yīng)用在降低支架內(nèi)血栓形成的同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[3]，尤其反復(fù)出現(xiàn)消化道出血的患者，往往病情嚴(yán)重，需要暫?？寡“逯委?、輸血等，會(huì)造成心臟缺血事件（MACE）的發(fā)生。預(yù)防消化道出血，避免暫停抗血小板治療對(duì)PCI 術(shù)后治療至關(guān)重要。因此，本研究對(duì)根除幽門螺旋桿菌（HP）感染降低PCI 術(shù)后消化道出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月～2018年3月收治的PCI 術(shù)后消化道出血經(jīng)治療1 周后停止出血，同時(shí)HP 檢測(cè)陽性的患者231 例，其中男102例，女129 例，平均年齡（64.5±10.1）歲，高血壓89例，糖尿病59 例，LVEF（57.1±11.4）%。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意后，隨機(jī)分為A、B、C 3 組，每組77 例，A 組抗HP 治療，男31 例，女46 例；B 組長(zhǎng)期抑酸治療，男28 例，女49 例；C組為對(duì)照組，男43 例，女34 例。3 組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除既往有上消化道出血、消化道潰瘍病史患者。

1.2 方法 3 組患者均給予雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林腸溶片100mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷75mg，1 次/d。A 組給予根除HP 治療，根除方法：口服14天泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素+復(fù)方鋁酸鉍，治療后1 個(gè)月復(fù)查14C-尿素呼氣試驗(yàn)，全部患者根除治療均成功。B 組僅給予長(zhǎng)期口服PPI 治療，泮托拉唑40mg，1 次/d。C 組僅給予長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療。B、C 兩組不給予抗HP 治療。再出血確診方法：檢查血紅蛋白；便潛血；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)噴血，滲血，病灶呈褐色基底，粘連血塊、血痂，隆起小血管。所有患者隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療后HP 再感染情況、ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集率；②消化道再出血，惡心、反酸、腹痛等消化道癥狀；③MACE 發(fā)生情況，如心肌壞死標(biāo)志物升高、心肌再梗死、心絞痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組再出血和消化道癥狀比較 A 組和B、C 組比較，再出血率和消化道癥狀發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組和C 組比較，再出血率和消化道癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A 組再出血患者中有1 例復(fù)查14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性。

2.2 3組ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集率比較 各組治療后與治療前相比血小板聚集率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3 組患者血小板聚集率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組MACE 發(fā)生率比較 A 組與B 組心肌標(biāo)志物升高發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 組再梗死和心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B 組和C 組MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 3 組再出血和消化道癥狀比較[n（%）]

表2 3組患者治療前和隨訪期間血小板聚集率比較（±s，%）

表2 3組患者治療前和隨訪期間血小板聚集率比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月 12 個(gè)月A 組 41.51±9.40 38.64±7.72* 40.18±8.15* 36.67±8.14* 39.52±7.79*B 組 41.75±9.11 39.11±7.90* 41.51±8.54* 36.74±7.93* 40.26±7.95*C 組 42.44±8.71 38.84±8.18* 40.37±8.35* 37.61±8.14* 39.80±7.65*

表3 3 組MACE 發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成造成MACE。血小板活化參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[4]。阿司匹林可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。氯吡格雷可改變斑塊組成成分，減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及脂質(zhì)、平滑肌細(xì)胞增加，以降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少血栓形成[5]。研究顯示，雙聯(lián)阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，能夠減少M(fèi)ACE[6]。PCI 術(shù)后多雙聯(lián)抗血小板治療，然而，雙聯(lián)口服抗血小板藥物造成消化道出血的發(fā)生率升高。阿司匹林抑制COX-1 和COX-2 活性，導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少[7]，PG 生成減少會(huì)引起消化道黏膜損傷，此外阿司匹林可直接作用于胃黏膜磷脂層，破壞其疏水保護(hù)屏障。ADP 受體拮抗劑可加重HP 感染和非甾體類消炎藥（NSAIDs）等導(dǎo)致的消化道粘膜損傷，還可抑制血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血小板衍生生長(zhǎng)因子，阻礙潰瘍愈合和新生血管形成[8]。

據(jù)報(bào)道，全世界HP 感染率約為60%，隨著年齡的增加而增加，長(zhǎng)期口服NSAIDs 的人群HP 感染率最高可達(dá)63%[9]。HP 感染患者口服阿司匹林及氯吡格雷消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其機(jī)制可能是HP 分泌尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨氣，在HP 周圍形成中性環(huán)境，使得胃酸無法殺死該細(xì)菌，HP 利用其鞭毛穿過黏液，引發(fā)持久免疫反應(yīng)，最終引起胃粘膜慢性炎癥。根除HP 有助于胃粘膜修復(fù)，減少抗血小板治療造成胃粘膜損傷，減少消化道出血[10]。研究顯示，應(yīng)用PPI 能夠防治上消化道出血，對(duì)血小板聚集率無影響，也不增加MACE 發(fā)生率，說明PPI的使用不影響抗血小板藥物的療效[11]。泮托拉唑?qū)?xì)胞色素P450 的影響不大，因此對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用影響較小[12]。本研究顯示，根除HP感染后，再次出現(xiàn)上消化道出血的患者明顯減少，經(jīng)根除HP 治療后再出血的患者中，部分患者出現(xiàn)HP 再感染，說明HP 感染可能是PCI 術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療患者出現(xiàn)上消化道出血的重要因素，但此觀點(diǎn)需要進(jìn)一步探討。存在HP 感染的患者單純抑酸治療不能降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，但能減少消化道癥狀的出現(xiàn)。3 組患者的血小板聚集率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根除HP 后MACE 發(fā)生明顯減少，可能與B、C 組患者再出血后輸血及停服抗血小板藥物有關(guān)。