中醫(yī)臨床辨治早搏的優(yōu)勢探討

陳燁文 孫達

摘要：目的 介紹和總結(jié)中醫(yī)學(xué)辨治早搏的優(yōu)勢，探討中醫(yī)對早搏病因病機的認(rèn)識以及用藥特色。方法 從中西醫(yī)對早搏的認(rèn)識出發(fā)，總結(jié)中醫(yī)學(xué)對早搏診治方法和臨床常用方藥，附以名醫(yī)經(jīng)驗加以印證。中醫(yī)認(rèn)為早搏的核心病機是心氣虛”，“氣滯血瘀”或“痰濕內(nèi)阻”，其常用治法是補氣生脈，活血化瘀和疏肝理氣法。結(jié)果 中西醫(yī)對早搏的治療各有特色，中醫(yī)學(xué)是根據(jù)辨證論治為主要手段，從而指導(dǎo)遣方用藥，取得一定的臨床療效。結(jié)論 臨床對早搏的辨治，需要堅持中西醫(yī)結(jié)合，繼承中醫(yī)學(xué)的特色，參考最新研究進展，取長補短。

關(guān)鍵詞：早搏;小柴胡湯;病因病機;辨證論治;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R54 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0006-05

【Abstract】Objective： To introduce and summarize the advantages of traditional Chinese medicine in the differentiation and treatment of premature beats and to make the understanding of traditional Chinese medicine on the etiology and pathogenesis of premature beats and the characteristics of medication. Methods： From the understanding of premature beats by traditional Chinese and western medicine， TCM diagnosis and treatment methods and commonly-used clinical prescriptions were summarized and confirmed with the experience of famous doctors. The Chinese medicine believes that the core pathogenesis of premature beats is “heart with qi deficiency”， “qi stagnation and blood stasis” or “phlegm-dampness and internal resistance”. The common treatment method is to tonify qi to activate pulse， to promote blood circulation to remove blood stasis and disperse the liver to rectify qi. Results： The Chinese and western medicine have their own characteristics in the the treatment of premature beats. Based on syndrome differentiation as the main means， the traditional Chinese medicine guide the use of medicines and achieve certain clinical effects. Conclusion： The clinical differentiation and treatment of premature beats needs to adhere to the combination of Chinese and western medicine and inherit the characteristics of traditional Chinese medicine， and take the latest research progress for reference and learn from each other.

【Key words】premature beat， Xiaochaihu Decoction， etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment， experience of famous doctors

過早搏動簡稱早搏，是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。早搏可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上，可偶發(fā)或頻發(fā)，可不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動[1]。按起源部位，早搏分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種，其中以室性早搏最常見，其次是房性，結(jié)性較少見，竇性過早搏動罕見。早搏可見于正常人，或見于器質(zhì)性心臟病患者[2]。

1 中西醫(yī)臨床對早搏的認(rèn)識

1.1 對早搏的病因病機的認(rèn)識 室性早搏隸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”或“怔仲”范疇，主要表現(xiàn)為自覺心中悸動、警惕不安，甚則不能自主。早在《內(nèi)經(jīng)》就有對此癥狀的描述，如《素問·平人氣象論》曰“左乳下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”。《靈樞·本神》曰“心怵惕”。直至漢代，張仲景在《金匱要略》中首提“心動悸”和“心下悸”等相關(guān)臨床證候。后世醫(yī)家對其多有闡述，如《丹溪心法·驚悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》指出“皆隔上血中伏火，蒸蒸而不安”等等。隨著時代變遷，后世醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，不斷形成新的見解和觀點。早搏的中醫(yī)臨床病機本質(zhì)在虛證的方面屬于“心氣虛”，在實證的方面屬于“氣滯血瘀”或“痰濕內(nèi)阻”，其病位主要定位在心，但又和其他臟腑相關(guān)。圍繞“活血化瘀法”用藥，必須考慮臟腑間的“生、克、乘、侮”關(guān)系。例如，肝主疏泄，血脈的運行，除了血液充足，脈道通暢之外，還受到氣機“升、降、出、入”的影響。氣機通暢涉及人體水液的代謝和血脈循行，若氣機疏泄不暢，則人體水液代謝紊亂，氣滯則水停為“痰”，血脈不流暢為“瘀”，“痰瘀互結(jié)”是早搏屬于實證的病理基礎(chǔ)。對于早搏屬于“痰瘀互結(jié)”證的患者，中醫(yī)臨床可以選用王清任的血府逐瘀湯或癲狂夢醒湯。又，例如中醫(yī)臨床常見的早搏患者證候除了心悸、心慌之外，還有胃脘不適，甚至患者自覺咽喉部有痰，此即中醫(yī)臨床所謂的“梅核氣”，這即是“痰凝氣滯”的臨床證候表現(xiàn)，中醫(yī)臨床可以選用半夏厚樸湯，或合用溫膽湯。

對于早搏的論述，最早見于張仲景提出的結(jié)代脈，該種脈象的發(fā)生，在一般情況下，多歸因于心氣或心陰的不足，導(dǎo)致氣血運行不暢，從而出現(xiàn)脈搏結(jié)代的現(xiàn)象?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出，五臟以心為中心，“主明則下安，主不明則十二官?！?。心主血，主神明，肝藏血，主疏泄。肝為心之母，肝血旺則心有所養(yǎng)。反之，肝不藏血則心血不足，肝風(fēng)內(nèi)動則心脈不寧，亦可造成心悸怔忡，故內(nèi)風(fēng)煽動，心悸而作為本病之際。根據(jù)心肝兩臟的密切關(guān)系，在辨證論治早搏，尤其是由病毒性心肌炎引起的室性早搏的過程中，必須標(biāo)本兼顧，重視心肝同治。所以，根據(jù)臟腑本虛是早搏的病因病機之本，歷代醫(yī)家大多繼承了漲仲景運用炙甘草湯治療心動悸的相關(guān)經(jīng)驗。炙甘草湯作為脈結(jié)代的代表方劑，臨床運用可以并收到一定療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早搏發(fā)生的機理大致可以分為異位興奮灶的興奮性增強和折返運動等。從中醫(yī)理論出發(fā)對早搏進行探討，對于來自竇房結(jié)以外的異位沖動，大致可以理解為“風(fēng)勝則動”的相關(guān)表現(xiàn)。“風(fēng)勝則動”是中醫(yī)取類比象的觀點，具體可以理解為肝陰肝血不足，形成虛風(fēng)內(nèi)動，肝病及心，以致心脈不寧而為心悸怔忡。中醫(yī)學(xué)提出的“風(fēng)為百病之長”及 “風(fēng)邪善行而數(shù)變”，充分說明了風(fēng)邪致病的廣泛性和多變性。所以，由中西醫(yī)對早搏機理的認(rèn)識出發(fā)，提示臨床上可以運用益氣養(yǎng)血之法（亦可稱之為補氣生脈法）為主要治法之一進行辨治早搏，益氣養(yǎng)血法充養(yǎng)臟腑之本氣以扶正，配伍熄風(fēng)鎮(zhèn)驚通絡(luò)寧神之法以祛邪，在心陽振奮、氣血充盛的基礎(chǔ)上，使血脈通順，心臟傳導(dǎo)得司，結(jié)代脈可漸轉(zhuǎn)為正常。這也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝藥物與抗心律紊亂藥物同用，以治療病毒性心肌炎室性早搏的方法。

1.2 早搏和情緒相關(guān)的相關(guān)性 臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟受心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)支配;而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為“心為君主之官，為五臟六腑之大主”，五臟六腑都受到心臟的調(diào)控，而五臟六腑都是參與情志生理變化的。所以，早搏的發(fā)生也和情緒有十分密切的關(guān)系。情緒屬于中醫(yī)理論中的“七情”范疇，七情即“喜、怒、思、憂、悲、恐、驚”，七者各歸屬于相關(guān)臟腑。七情能夠直接傷及臟腑、影響臟腑氣機，甚至影響病情變化，所以，從中醫(yī)學(xué)的整體觀出發(fā)，早搏的病位在心，其發(fā)病和病機卻與臟腑相關(guān)。最明顯的例子是，喜為心志 喜傷心，喜則氣緩 心悸不安，精神渙散;又，驚為心志 驚傷心，驚則氣亂 心跳而亂，神情癡呆，表情驚慌，精神錯亂。情緒中的“喜”和“驚”引發(fā)的中醫(yī)臨床證候，皆與早搏癥狀相關(guān)。

早搏和情緒密切相關(guān)。當(dāng)人體處在憤怒或抑郁狀態(tài)下的時候，早搏會加重。很多在體檢中查出心律“早搏”的患者，往往憂心忡忡。早搏患者要區(qū)別對待，如是功能性引起，則無須太過治療，著重調(diào)整作息和控制情緒是關(guān)鍵，這對越來越多的年輕患者來說未免有點困難。針對當(dāng)代社會由情緒不良引起早搏的現(xiàn)實情況，筆者臨床上常用歷代名方補益氣血，養(yǎng)心安神，以改善患者睡眠狀況為主，如溫膽湯、歸脾湯、酸棗仁湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯、黃芪生脈飲或天王補心丹等。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的七情歸屬五臟六腑的理論，雖然“心主神志，為君主之官”，主持全身臟腑功能的協(xié)同作用，但是其它臟腑也能夠影響人的情緒。如“膽為中正之官，決斷出焉”，往往早搏患者的臨床主訴除了心悸，還伴隨膽怯，畏懼，在嘈雜的環(huán)境里臨床癥狀加重。從中醫(yī)方劑治法的選擇來分析早搏的辨治，若病位在心、肝，則考慮心肝血虛或肝郁氣滯，選用酸棗仁湯養(yǎng)肝血或逍遙散、柴胡疏肝散疏泄肝膽氣機;若病位在心、脾，則屬于心脾血虛，則選用歸脾湯，益氣養(yǎng)血;若病位在心、膽痰濕阻滯氣機，蒙蔽心膽，內(nèi)生郁熱，則選用溫膽湯或加黃連;若病位在心、腎，心腎不能相交泰，則可選用交泰丸;若病位在心、肺，心肺陰虛，甚至出現(xiàn)“臟燥”，則可以合用百合地黃湯和甘麥大棗湯。

1.3 小結(jié) 在現(xiàn)代市民社會的大環(huán)境背景下，早搏的發(fā)生和發(fā)展和情緒關(guān)系密切，臨床上為了取得控制癥狀的效果，除了在運用 “補氣生脈法”和“活血化瘀法”結(jié)合的基礎(chǔ)上，更加用“疏肝理氣法”。中醫(yī)藥防治早搏效果顯著，臨床上無明顯器質(zhì)性心臟病的早搏患者，屢屢求治于中醫(yī)藥。

2 抗心律失常的藥物——中醫(yī)臨床抗心律失常主要藥物 ?黨參具有抑制和解聚血小板，防止形成血栓，改善供血量，降低心肌耗氧量的作用;甘松具有改善心律失常，抗心肌缺血，提高心肌的耐氧能力的作用;參三七具有活血養(yǎng)血、通絡(luò)化瘀，增加動脈的血流量，減慢心率，改善微循環(huán)，從而起到調(diào)節(jié)心肌缺血缺氧的狀態(tài)的作用;黃精具有降脂降壓、抗動脈硬化，增加冠狀動脈血流量的作用。炙甘草補中益氣，與紅參、麥冬配伍益氣養(yǎng)陰復(fù)脈;丹參活血化瘀，大劑量丹參有抗血小板集聚和鎮(zhèn)靜作用;薤白辛溫通陽散結(jié)，對胸悶、胸痛、憋氣效佳;苦參清熱燥濕，有抗快速心律失常的作用，苦參與茯苓配伍，寧心安神，茯苓可以對抗苦參苦寒?dāng)∥?桂枝補益心陽，辛通利于血液循環(huán)，能夠起到改善血液循環(huán)作用;生地黃、麻仁和阿膠配伍滋養(yǎng)心血，與生姜、大棗配伍調(diào)和營衛(wèi)，顧護脾胃，減少抗心律失常中藥對脾胃的損害。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抗心律失常藥物有5大類，分別為鈉通道阻滯藥、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、延長動作電位阻滯藥及腺苷。該類藥物最常見的副作用是導(dǎo)致心律失常作用，這是與其作用機制與心電沖動形成或傳導(dǎo)障礙有關(guān)。若早搏患者伴有支氣管哮喘，不宜選用β-受體阻滯劑;早搏伴隨心力衰竭的患者，可以選用洋地黃，但是洋地黃治療心力衰竭過量亦會誘發(fā)早搏，停用洋地黃并應(yīng)用氯化鈉、苯妥英鈉可以控制早搏;心肌梗塞或心肌病患者，伴發(fā)早搏，應(yīng)用抗心律失常藥物，反而會誘發(fā)心律失常，雖然胺碘酮對室性早搏有療效，但是可能誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)治療早搏的效果并不理想，中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢是辨治無明顯器質(zhì)性的早搏。中醫(yī)理論認(rèn)為，心為君主之官，主行血脈而藏神明，心病則神明不安，引發(fā)驚悸或怔忡，而五臟六腑的疾病均能引起心悸，治療不同病因的心悸需用使用不同的中醫(yī)治療原則，亦即治法治則。雖然臨床上心悸并非全部都是早搏，早搏患者亦不一定都出現(xiàn)心悸的臨床證候，所以，確診早搏的患者必須依靠即時心電圖或24小時心電圖。中醫(yī)臨床上診治早搏的關(guān)鍵是確定病位在心的基礎(chǔ)上，運用臟腑辨證確定相關(guān)病變臟腑，找到早搏的根源，擬定相關(guān)的治法治則。根據(jù)中醫(yī)臨床常用抗心律失常的藥物，若臨床辨證為心氣虛證，則用黨參、炙甘草為主藥，補益心氣;若臨床辨證為血瘀證，則用參三七、丹參為主藥;若內(nèi)有郁熱，則選用苦參配茯苓;若為心陽虛證，則用桂枝為主藥;若心血虛證，則選用生地黃、麻仁和阿膠配伍;若氣陰兩虛證，則用紅參、麥冬和五味子配伍;若痰瘀互結(jié)，則可以選用薤白、茯苓、半夏和丹參、參三七配伍。

3 早搏的日常生活調(diào)理

心臟的搏動主要是受到心臟的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，而不良的情緒和生活習(xí)慣都是誘發(fā)早搏的關(guān)鍵因素，所以，注重生活方式和規(guī)律的調(diào)整，擁有積極的健康的生活方式，保持自己情緒的樂觀穩(wěn)定，平時注意協(xié)調(diào)工作學(xué)習(xí)與生活的關(guān)系，可以在一定程度上減少早搏的次數(shù)及減輕相關(guān)的臨床癥狀。

筆者認(rèn)為，除了保證充足的睡眠，服用中藥補益氣血，或祛濕化瘀，還可以通過練習(xí)中醫(yī)養(yǎng)生體操八段錦，或參加有氧運動，條暢人體的氣血、情志，另外，也要充分發(fā)揮中醫(yī)藥食同源的優(yōu)勢，氣虛體質(zhì)者服用太子參茶（太子參30 g泡水），血虛體質(zhì)者可以每天食用少量龍眼肉干（龍眼肉6 g）或飲用枸杞子泡水（枸杞子30 g），肝郁氣滯者可以飲用玫瑰花、代代花或月季花茶（約3-6 g），若血瘀者可以每天以藏紅花泡水（1-2 g），若痰濕內(nèi)盛者，可以食用山藥粥或薏苡仁粥（每次服用30-60 g）。

4 中醫(yī)藥治療早搏的優(yōu)勢

早搏明顯的患者，服用抗心律失常的藥物能夠誘發(fā)新類型的心律失常;若早搏進行性加重，可以選擇進行射頻消融術(shù)，但是，射頻消融術(shù)亦存在相關(guān)的并發(fā)癥。中醫(yī)藥尤其適用于治療無器質(zhì)性病變的早搏，根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神，辨別臨床證候，確定相應(yīng)的治法治則，從而指導(dǎo)臨床處方。根據(jù)早搏的中醫(yī)臨床證候和疾病機理，筆者的研究生導(dǎo)師龔一萍教授曾發(fā)明“補氣生脈法”、“活血化瘀法”、“疏肝理氣法”辨治早搏。

“補氣生脈法”的代表方為黃芪生脈飲。黃芪生脈飲為中醫(yī)名方，具有強心擴張冠脈、營養(yǎng)心肌細胞、改善心肌細胞代謝、降低心肌耗氧量、促進心肌微循環(huán)、抗心律失常的作用，同時，能促進機體免疫力的增強，提高機體的自身抵抗力，且無不良反應(yīng)[3]。

“活血化瘀法”的代表方為血府逐瘀湯。血府逐瘀湯具有擴張血管，改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血栓形成，降血脂，改善心肌缺血和保護心肌細胞，抗心肌纖維化和抗心律失常的作用[4]。

“疏肝理氣法”的基礎(chǔ)方為小柴胡湯，代表方為柴胡疏肝散。根據(jù)經(jīng)方大師胡希恕研究傷寒證的經(jīng)驗“六經(jīng)病為表、里、半表半里病位之具體運用”，即在臨床只要不見太陽表證、陽明里證及三陰證，就可以看成為半表半里之少陽證，再結(jié)合具體的臨床所見，外不見關(guān)節(jié)痛、頭痛之太陽表證，內(nèi)不見口干、口渴、脈弦滑有力之陽明里證，多為三焦不暢，氣機失調(diào)，水飲內(nèi)?；蝠鲅獌?nèi)阻或氣血陰陽不足之少陽病。所以，在中醫(yī)臨床辨治早搏方藥的運用上，有必要重視小柴胡湯、柴胡疏肝散之柴胡、黃芩和柴胡、香附配伍，前者疏肝清熱，后者疏肝理氣，從而在中醫(yī)臨床取得相應(yīng)的療效[5]。

5 中醫(yī)辨治早搏臨床經(jīng)驗

5.1 運用小柴胡湯治療氣滯血瘀引起的早搏 患者沈某某，男，79 歲，2013年10月31日初診。患者于2013 年5月16日，因“反復(fù)頭暈2年余，再發(fā)2天”于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院收住入院。入院檢查：心率70次/min，心律不齊聞及早搏17次。動態(tài)心電圖：竇性心率。頻發(fā)房早伴短陣房性心動過速，平均67次/min，總心搏66766，房早40234。住院期間對癥治療，十三天后出院。出院動態(tài)復(fù)查：竇性心率。頻發(fā)房早伴短陣房性心動過速。平均63 次/min，總心搏70732，房早29140。出院后患者輾轉(zhuǎn)多處就診尋醫(yī)，效果不佳。就診時自訴心悸，頭暈，近半年來房早頻發(fā)，于多處就診不遂，尋醫(yī)心切，焦慮善太息，伴有胃脘不適，納差，口苦，大便時干時溏，夜寐一般，舌暗，苔黃膩，脈弦。

按：肝氣郁滯而致肝脾胃不和，氣滯血瘀。治法治則：疏肝解郁理氣，調(diào)和肝脾，活血化瘀。

中醫(yī)方藥：小柴胡湯加減。柴胡9 g，黃芩10 g，竹瀝半夏9 g，炒黨參15 g，茯苓15 g，炒枳殼6 g，川厚樸9 g，紅花9 g，丹參15 g，三七9 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g，茵陳10 g，生山楂12 g，炒白術(shù)12 g，甘松9 g。

患者服用7劑后，感覺諸癥較前好轉(zhuǎn)。此后復(fù)診據(jù)舌脈癥狀微調(diào)用藥，基本方旨未變。治療期間患者堅持服藥，諸癥穩(wěn)定。 分析：該醫(yī)案采自筆者的研究生導(dǎo)師臨床經(jīng)驗[6]，導(dǎo)師臨床對冠心病、高脂血癥、心肌炎、慢性胃炎等心血管、胃腸道疾病的治療，有滿意的臨床療效和豐富的臨床經(jīng)驗。該醫(yī)案印證中醫(yī)臨床辨治早搏的優(yōu)勢。小柴胡湯具有疏肝理氣，化痰解郁的功效，其中柴胡和黃芩配伍，能夠疏肝清熱，調(diào)暢氣機。小柴胡湯原方中，半夏和生姜配伍能夠化痰祛濕，通過祛邪，恢復(fù)心臟神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)功能。龔一萍教授根據(jù)早搏患者“肝郁氣滯，痰凝血瘀”的病機特點，常常在小柴胡湯的基礎(chǔ)上去人參、大棗，加丹參、制香附、廣郁金，注重涼血活血;或加陳皮、青皮、佛手片理氣解郁[7]。這樣的治療思路，切合早搏患者“肝郁氣滯，痰凝血瘀”的病機特點，能夠取得一定的臨床療效。

5.2 運用瓜蔞薤白半夏湯合理中湯治療心脈痹阻引起的早搏 連某，男，53歲，干部。1979年10月20日初診?！肮谛牟　?年，伴有“心律不齊”病史。近2年來血壓波動，時或偏高偏低。刻下血壓90/60 mmHg，心率56次/分，心律不齊。心電圖示“偶發(fā)室性早搏”。

初診：胸痹心痛時作，今心胸痞悶，頭眩畏冷，腹微滿，飲食、二便調(diào)，脈虛而結(jié)者，中醫(yī)治法：通陽宣痹。處方：全瓜萎30 g，薤白15 g，半夏15 g，炙甘草9 g，黨參30 g，干姜9 g，肉桂9 g。每日1劑，水煎服。

復(fù)診：頭眩痞悶諸癥減輕，早搏消失，血壓基本穩(wěn)定。再合用當(dāng)歸補血湯、生脈飲等方調(diào)治，以善其后。

按：該醫(yī)案選自名中醫(yī)趙錫武的臨證經(jīng)驗[8]。趙錫武擅長治療心血管病。該例患者以往患冠心病和心律失常，由于“早搏”就診，趙錫武以瓜蔞薤白半夏湯為主方，合用理中湯去白術(shù)，加肉桂，起到宣陽通痹的效果。瓜蔞薤白半夏湯和理中湯都出自于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇，其中瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，祛痰寬胸，主治證屬痰瘀互結(jié)的胸痹病，而理中湯又名人參湯，溫中祛寒，健脾益氣，主治證屬脾陽虛的胸痹病。復(fù)診以當(dāng)歸補血湯和生脈飲善后調(diào)理，當(dāng)歸補血湯臨床用于治療心脈痹阻的心絞痛患者，生脈飲用于氣陰虛的心臟病患者調(diào)理。

參考文獻：

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（收稿日期：2019-03-11）