治房顫，積極轉復是硬道理

王飛

房顫是臨床常見的一種疾病，特點是心房喪失規(guī)律有序的電活動，代之以快速無序的顫動波，心房因此喪失了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，導致心室極不規(guī)則的反應。

部分房顫可轉復為正常竇性心律

說到房顫的治療，目前有很多詢證醫(yī)學研究資料已經(jīng)證明，房顫的順利轉復并長久維持竇性心律是能使患者最大獲益的。但這只是理想而已，大部分房顫是無法轉復或轉復竇性心律后長久維持的。盡管我們人為地把房顫的治療分為病因治療、轉復竇性心律、維持竇性心律、控制心室率和抗栓治療，但理想和現(xiàn)實的差距令我們很無奈。2010年歐洲心臟病學會公布的《心房顫動治療指南》中將房顫分為5類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫，較2006年指南增加了長程持續(xù)性房顫的概念，這主要是為了適應房顫導管消融的治療策略。相關房顫的治療方法也已經(jīng)在指南上羅列出來，但在基層醫(yī)院，我們做到的主要是控制心率、抗栓抗凝，以及對于少部分房顫給予轉復竇性心律的治療（主要是陣發(fā)性房顫）。

陣發(fā)性房顫的定義是指持續(xù)時間少于7天（絕大多數(shù)少于48小時）的房顫。這類房顫大約50%可以在24小時內自行轉復，因此不需要特殊處理；另外約50%的患者無法自行轉復，臨床上多給予積極的轉復治療或其他治療。

沒有器質性心臟病者藥物轉復效果好

在治療陣發(fā)性房顫的時候，醫(yī)生首先會對患者作出整體的評估和房顫發(fā)生時間的判斷，這對選擇哪種方法轉復竇性心律很重要。一般來說，若能夠確定患者發(fā)生房顫的時間在48小時以內，醫(yī)生多選擇直接轉復而不用進行抗凝治療。在這個時候，也會結合患者的具體情況來選擇治療策略。如果患者沒有器質性心臟病的證據(jù)，可以直接給予心律平600毫克頓服，一般可以2～6小時內轉復為竇性心律，這種治療方法簡便易行，療效很好；轉復后可以考慮給予一定劑量心律平口服一周左右，或者給予β-受體阻滯劑應用。對于具有器質性心臟病的患者，尤其是缺血性心臟病和心衰患者，可以選擇可達龍（胺碘酮）和決奈達龍。當然，如果患者癥狀較嚴重，比如急性心肌梗死并發(fā)的快速房顫導致嚴重血流動力學障礙，或者屬于預激綜合征并發(fā)房顫旁道前傳型的，應當首選電轉復治療（用除顫器電擊一下）。

對于明確發(fā)作時間超過48小時的陣發(fā)性房顫，轉復為竇性心律仍是可選治療，但要在充分抗凝治療的基礎上進行，一般在轉復前3周和轉復后4周應用華法林抗凝治療，使INR達到2～3方可。這時轉復不再選用心律平，可以選擇藥物轉復如決奈達龍、可達龍，以及電轉復治療。而對于房顫時間超過48小時，但因血流動力學障礙需要緊急復律的患者，應在給予電轉復的同時給予肝素抗凝治療，首選普通肝素而非低分子肝素。

維持竇性心律使房顫不復發(fā)是關鍵

陣發(fā)性房顫轉復為竇性心律后，我們必須面對如何使之維持的問題?；颊咭欢ㄒ３至己玫男那椋嬍城宓龊米o理，有癥狀的時候必須及時和醫(yī)生溝通，比如說體溫超過38℃，一定要到醫(yī)院去就醫(yī)。同時要對基礎疾病進行觀察，如果是高血壓造成的房顫，這個時候如果血壓控制不穩(wěn)，房顫就容易復發(fā)。常用的維持竇性心律的藥物主要是I類或Ⅲ類抗心律失常藥物。如果轉復之后反復出現(xiàn)，就要考慮進行射頻消融術。

總之，針對陣發(fā)性房顫，只要具備轉復的適應癥，都應該積極轉復。對所有考慮給予轉復治療的房顫，在治療之前都應該給予充分評估，包括可能發(fā)生的血栓事件以及轉復后維持竇性節(jié)律的可能性。如果患者的情況不易維持竇性節(jié)律，權衡利弊，不如做控制心室律加抗凝治療來使患者最大獲益。