胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的圍術(shù)期效果與預(yù)后

李紅光，張振法，李會希

食管癌多發(fā)于40歲以上的男性，早期臨床癥狀不明顯，到了疾病的中晚期會表現(xiàn)出典型的進(jìn)行性咽下困難。目前臨床上首選外科手術(shù)進(jìn)行根治治療，術(shù)后輔以放化療，以期徹底清除腫瘤，防止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放手術(shù)效果較好，但是術(shù)中創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛等不適感較重，且術(shù)后感染發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)食管手術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌的治療中，胸腹腔鏡具有放大作用，術(shù)中可準(zhǔn)確識別腫大淋巴結(jié)，且胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，利于其早期恢復(fù)[1-2]。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床上又稱為胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)。本研究旨在探討胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的圍術(shù)期效果及對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2016年3月收治的食管癌患者114例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組與觀察組。對照組53例，其中男性35例，女性18例；年齡37～68(58.11±5.93)歲；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。觀察組61例，其中男性37例，女性24例；年齡38～71(56.71±5.07)歲；TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例。兩組患者的性別、年齡以及TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡證實為食管鱗狀細(xì)胞癌或食管重度不典型增生，經(jīng)過病理確診為食管癌；②術(shù)前及術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受新輔助治療；③術(shù)前腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④納入患者病例資料完整[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)、姑息性手術(shù)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；③腫瘤復(fù)發(fā)者；④合并感染、惡病質(zhì)或過敏體質(zhì)患者；⑤重要臟器器質(zhì)性功能障礙者；⑥妊娠期或哺乳期患者；⑦已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法兩組均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式均為全麻。觀察組行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)：患者取左側(cè)臥位或左側(cè)前傾臥位，左肺通氣，右胸入路，于腋前線3肋間、腋中線7肋間以及肩胛下線7、9肋間作切口，經(jīng)胸腔鏡游離，切除食管腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結(jié)。其后患者改為頭高腳低平臥位，雙肺通氣，在劍突下方5 cm處作小切口，經(jīng)腹腔鏡游離胃，離斷胃大小彎網(wǎng)膜,鉗夾胃左動脈后剪短并用絲線縫合結(jié)扎，徹底清掃周圍淋巴結(jié)，于賁門口離斷胃與食管，制作管狀胃，離斷頸段食管，人工吻合患者胃與食管，使用絲線縫合下段食管和胃底。對照組行傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)：患者先取平臥位，于上腹正中作切口，游離胃及賁門，徹底清掃周圍淋巴結(jié)，再取左側(cè)臥位，作右胸第5肋間后外側(cè)切口，游離食管，切除腫瘤，徹底清掃周圍淋巴結(jié)，食管胃吻合同觀察組。兩組術(shù)后給予抗感染以及對癥支持治療。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)①記錄兩組手術(shù)情況，如手術(shù)時間、出血量以及腫瘤清掃等；②術(shù)后1、3、5 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scores，VAS)評估患者的疼痛程度[5]；③生活質(zhì)量：根據(jù)體質(zhì)功能評分(Kamofsky)進(jìn)行統(tǒng)計，滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好[6]；④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后不同時點VAS評分觀察組術(shù)后12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點VAS評分比較 分

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較觀察組術(shù)后3、6、12個月生活質(zhì)量(Kamofsky)評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較 分

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組發(fā)生肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.28%(2/61)。對照組發(fā)生肺部感染7例，吻合口瘺2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.87%(10/53)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.28%(2/61)，明顯低于對照組的18.87%(10/53)(P<0.05)，其中肺部感染為1.64%(1/61)，明顯低于對照組的13.21%(7/53)(P<0.05)。

3 討論

開放手術(shù)是治療食管癌的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)者可直接切除瘤體、清掃淋巴結(jié)，根治效果好，但由于手術(shù)切口大、術(shù)中失血量多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且開放手術(shù)不適用于高齡、肺功能差的患者。胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)由于其微創(chuàng)優(yōu)勢，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于食管癌的治療當(dāng)中。臨床研究證實胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)術(shù)野開闊，可徹底清掃喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結(jié)，且超聲刀清掃淋巴結(jié)能夠最大限度降低出血概率[7]。

本研究顯示觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，這與術(shù)者熟練使用超聲刀清掃淋巴結(jié)，能有效減少術(shù)中出血量有關(guān)。觀察組手術(shù)及住院時間明顯短于對照組，說明胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后承受痛苦較輕，利于其術(shù)后恢復(fù)。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異，提示兩種術(shù)式腫瘤學(xué)治療效果相當(dāng)，均能較為徹底地切除腫瘤以及清掃淋巴結(jié)。王波等[8]研究表明胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，利于患者盡早恢復(fù)，達(dá)到出院指征。

本研究觀察組術(shù)后12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，是由于胸腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)沒有破壞胸壁骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和完整性，切口小、肌肉離斷少，術(shù)中損傷較輕。佘曉偉等[9]在胸腹腔鏡聯(lián)合與傳統(tǒng)開胸術(shù)治療高齡食管癌患者(≥70歲)的臨床比較中表明，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可顯著減輕高齡患者術(shù)后疼痛，本研究與其結(jié)果一致。

本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.28%，明顯低于對照組的18.87%，其中肺部感染發(fā)生率1.64%，明顯低于對照組的13.21%，是由于胸腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)對心肺干擾較小，且患者術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛等不適感較輕，可有效配合咳嗽、咳痰以及進(jìn)行早期的功能鍛煉，故而能有效減少肺部感染的發(fā)生。陳立如等[10]在胸腹腔鏡對比開放Ivor-Lewis術(shù)治療食管中下段癌的療效分析中表明，胸腹腔鏡下手術(shù)近期術(shù)后并發(fā)癥較少，本研究與其結(jié)果一致。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療效果良好，可徹底清掃淋巴結(jié)，對于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高有積極的作用。