基于文獻學的國內分級診療研究分析

——周國江 何曉娟 蔣雪炳 譚江平

2013年，“完善合理分級診療模式”納入中央全面深化改革若干重大問題之一。2014年，“健全分級診療體系，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務”寫入政府工作報告。2015年，國務院辦公廳頒布《分級診療制度建設的指導意見》，明確了實施分級診療的路徑和目標，并計劃到2020年要基本形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度[1-4]。各地在根據(jù)中央要求進行試點的過程中積累了一定經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的問題[5-9]。采用文獻計量學原理對國內分級診療研究開展可視化分析，有助于厘清當前研究的熱點和方向，為推進后續(xù)研究提供參考[10]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫為文獻數(shù)據(jù)來源，選擇“高級檢索”方式，文獻類型為“期刊論文”。檢索條件限定為：“主題=分級診療”，年限選擇“不限至2018年”，期刊來源選擇“SCI來源期刊、EI來源期刊、核心期刊、CSSCI”。按照設定的檢索條件進行檢索，并對獲得的數(shù)據(jù)進行人工篩檢，剔除會議紀要、編輯部信息、新聞報道和人物專訪等非學術論文以及與本研究主題無關的文獻，最終獲得有效數(shù)據(jù)347條。數(shù)據(jù)下載結束時間為2018年2月17日。

1.2 研究方法

運用文獻計量學方法，同時借助美國德雷塞爾大學計算機與情報學學院陳超美教授開發(fā)的可視化軟件CiteSpaceⅢ作為研究工具[11]。將有效文獻題錄進行格式化轉化后錄入軟件，設置分析時間為2012年-2018年，時間分割為1年，形成7個時間片段。根據(jù)不同分析內容選用相應的網(wǎng)絡節(jié)點，分別對作者、關鍵詞、機構進行相關分析，設定閾值(2,2,20)、(4,3,20)、(3,3,20)，設定Top N per slice=50。數(shù)據(jù)整理和分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件和Excel 2010軟件。

圖1 2012年-2018年在核心期刊已發(fā)表的文獻數(shù)量

表1 2012年-2018年分級診療研究機構在核心期刊出現(xiàn)頻次≥3的排名情況

排序機構名稱篇數(shù)(篇)發(fā)文年份(年)1華中科技大學292015-20172同濟大學1220173北京大學92016-20174國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心820165安徽醫(yī)科大學820166徐州醫(yī)科大學620177中國醫(yī)學科學院420168成都中醫(yī)藥大學420169山東大學3201610浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會3201511南京中醫(yī)藥大學3201712上海市衛(wèi)生計生信息中心3201713北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心3201614上海市健康信息協(xié)同研究中心3201715復旦大學32017

2 結果與分析

2.1 發(fā)文量分析

由于本研究選擇期刊限定在“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫四大類核心期刊，因而文獻數(shù)量相對有限。但選擇的文獻總體質量較高，且每年發(fā)文數(shù)量呈上升趨勢。如圖1所示，該領域年度發(fā)文量呈現(xiàn)幾個階段性特點：2012年-2014年發(fā)文量每年不及20篇；2015年-2016年呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，尤其是2016年較上年度有3倍增長，超過百篇；2017年后發(fā)文量增速較往年有所下降，預計2018年仍可超過百篇(圖1中2018年數(shù)據(jù)為該年度的不完全統(tǒng)計值)。

2.2 科研合作網(wǎng)絡分析

2.2.1 研究機構及其合作關系 為了解各研究機構對分級診療研究的貢獻程度，選擇以機構為網(wǎng)絡節(jié)點，依照研究方法中的參數(shù)設置，利用CiteSpaceⅢ軟件分析得到節(jié)點46個、連線26條，中心度為0.025 1的圖譜。

由于各機構內部設置復雜，為便于分析，將題錄中的機構信息進行整合，即對一級機構的附屬機構進行歸并。如華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務研究中心、華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、華中科技大學健康政策與管理研究院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院等機構統(tǒng)一歸類為華中科技大學；同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系、同濟大學附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學科、同濟大學附屬楊浦醫(yī)院等機構統(tǒng)一歸類為同濟大學等。除高校外的機構，如北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心、江西省寄生蟲病防治研究所、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會等機構沒有歸并。如表1所示，依據(jù)發(fā)文機構出現(xiàn)在核心期刊的頻次排序，可以看到前3名的機構分別是華中科技大學、同濟大學和北京大學，研究發(fā)表年份集中在2015年-2017年。

2.2.2 研究作者及其合作關系 選擇作者和機構為網(wǎng)絡節(jié)點進行分析，利用CiteSpaceⅢ軟件分析可以得到129個節(jié)點、275條連線。以作者為網(wǎng)絡節(jié)點的分析發(fā)現(xiàn)，在所有作者中合作密切且發(fā)文量較多的為張亮、張研、楊堅和金晶，李寒寒、趙世鴻、苗春霞、姜金星、卓朗和鄭娟，崔欣、周良、周帥、周奕男、羅力、張?zhí)焯?、陳雯、戴瑞明、馬振凱、霍兆樺和白鴿等幾組合作者，他們多為同事或師生關系。從整體來看，從事分級診療領域的研究機構或學者之間的合作交流不多，且各自聚焦問題不同。通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，如主要合作者苗春霞等開展的是徐州市農(nóng)村居民、城市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉情況、就醫(yī)選擇及影響因素等研究[12-16]；華中科技大學的張亮教授主要集中在分級診療制度的政策分析以及與醫(yī)保結合的相關政策研究[7,17-19]；復旦大學的羅力教授主要是與衛(wèi)生資源配置的有關的分級診療實證研究[20-23]；北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的吳浩醫(yī)師主要研究的是社區(qū)衛(wèi)生服務機構有關分級診療實踐中的家庭醫(yī)生和社區(qū)藥房問題[24-25]。

表2 2012年-2018年在核心期刊刊文≥5篇的作者排名情況

排名姓名篇數(shù)(篇)年份(年)1張亮920162李寒寒620173趙世鴻620174姜金星620175卓朗620176苗春霞620177鄭娟620178于德華520179方鵬騫5201610黃文昊5201711王朝昕5201712楊堅5201613張研52016

表3 2012年-2018年關鍵詞頻次前10名排序情況

排序頻次(次)中心度年份(年)關鍵詞11901.222014分級診療2230.132015雙向轉診3180.092015醫(yī)聯(lián)體4150.212015社區(qū)衛(wèi)生服務5120.092014醫(yī)療聯(lián)合體6100.082015全科醫(yī)生7100.092015公立醫(yī)院890.042016基層醫(yī)療衛(wèi)生機構980.052015簽約服務1080.012016分級診療制度11702016基層首診1270.022015三級醫(yī)院1370.012015醫(yī)療服務體系1460.132015多點執(zhí)業(yè)1560.052015分級診療體系16602016醫(yī)院17602016慢性病1860.062016互聯(lián)網(wǎng)+1960.022016醫(yī)療機構20602015分級醫(yī)療

由表2可知，2016年-2017年是分級診療研究的集中年份，在核心期刊刊登5篇文章以上的作者有13人，其中張亮在2016年就發(fā)表了9篇。

2.3 研究前沿熱點分析

詞頻是指所分析的文檔中詞語出現(xiàn)的次數(shù)。在科學計量研究中，可以按照學科領域建立詞頻詞典，從而對科學家的創(chuàng)造活動進行定量分析[11]。關鍵詞是研究主題的核心提煉，較客觀地反映了文章的要點，因此通過關鍵詞的頻次可以發(fā)現(xiàn)研究的熱點。以關鍵詞為節(jié)點，利用CiteSpaceⅢ軟件分析得到94個節(jié)點、238條連線。

從表3可以發(fā)現(xiàn)，頻次超過8次的關鍵詞是分級診療、雙向轉診、醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)衛(wèi)生服務、醫(yī)療聯(lián)合體、全科醫(yī)生、公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、簽約服務、分級診療制度等。根據(jù)詞頻分析方法來研究該領域發(fā)展動向和研究熱點的原理，統(tǒng)計關鍵詞出現(xiàn)頻次的高低與不同關鍵詞之間共現(xiàn)的頻次，分析得出這幾個關鍵詞所展現(xiàn)的是分級診療研究領域的研究熱點。根據(jù)咨詢相關專家并對照文獻閱讀可以發(fā)現(xiàn)，可視化圖譜顯示的熱點與實際研究情況相符。

利用CiteSpaceⅢ軟件通過對關鍵詞的聚類分析發(fā)現(xiàn)，分級診療研究熱點主要可以分為7個聚類，根據(jù)聚類主題詞和標注詞，可以劃分以下幾個知識點：第一類是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，第二類是服務模式，第三類是全科醫(yī)學，第四類是社區(qū)衛(wèi)生中心，第五類是收支兩條線，第六類是“互聯(lián)網(wǎng)+”，第七類是影響因素分析等。

3 結論與建議

本研究運用文獻計量學方法和可視化科學知識圖譜工具，分析了2012年-2018年在“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫四大類核心期刊發(fā)表的有關分級診療研究的機構、作者分布、該領域的研究熱點以及分級診療研究的主要特征。通過對圖譜的解讀，可以發(fā)現(xiàn)如下結論：第一，研究論文總體質量較高，論文數(shù)量逐年增加；第二，衛(wèi)生政策研究實力較強的綜合性大學和醫(yī)科大學的研究貢獻比較突出，其中原國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的論文貢獻量排名靠前，側面說明了政府智囊機構在國家政策出臺過程中發(fā)揮了重要作用；第三，研究合作方面，團隊合作主要體現(xiàn)在導師與學生或者同一機構的同事之間，跨機構合作相對較少，一定程度上限制了各機構資源間的共享，影響了研究的深度和廣度；第四，研究議題和研究熱點突出。比如，華中科技大學張亮教授對分級診療制度的政策分析和醫(yī)保方面的相關政策研究比較深入；復旦大學的羅力教授對分級診療相關的衛(wèi)生資源配置研究有所側重等。研究熱點主要集中在與分級診療有關的雙向轉診、醫(yī)聯(lián)體、全科醫(yī)生、簽約服務等方面。

分級診療的核心是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”，旨在消除“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)狀，實質上是通過以疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[26]。隨著新醫(yī)改的逐漸深入，分級診療制度的實施成效對深化醫(yī)療制度改革和重塑醫(yī)療服務體系的重要性也日益明顯。但是，當前分級診療制度實施過程中仍然存在一些問題，如不同層級醫(yī)療機構的職責和任務難以明確，相互間利益不清，基層醫(yī)療機構服務能力薄弱，多點執(zhí)業(yè)配套問題不完善等[27]。

借助科學知識圖譜，可以較為清晰地分析分級診療研究領域的科研合作現(xiàn)狀以及研究機構、作者的研究貢獻程度等。由于分級診療制度在我國還處于起步階段，受制于政策層面的影響較大，因此相應的研究層級、研究議題以及研究者或研究機構合作的前景還有待挖掘。建議更多地開展推動和激勵分級診療制度實施的相關研究，尤其是醫(yī)保支付模式改革、提升基層醫(yī)療機構服務能力、鼓勵醫(yī)聯(lián)體組建、推廣家庭醫(yī)生簽約服務等[28]。

本研究的不足之處在于選取的文獻來源僅限于中國知網(wǎng)四大類核心期刊，文獻樣本數(shù)量相對較少，分析的研究熱點相對有限，希望在今后的研究中有所拓展。