衛(wèi)生綜合監(jiān)督行業(yè)評價與策略思考*

——方鵬騫 賈艷婷

衛(wèi)生綜合監(jiān)督是落實衛(wèi)生法律法規(guī)，維護群眾健康權(quán)益，推動衛(wèi)生行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。衛(wèi)生綜合監(jiān)督機構(gòu)承擔著開展衛(wèi)生行政執(zhí)法的重要責任。推動衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人才隊伍建設(shè)、信息化建設(shè)、能力建設(shè)等對于衛(wèi)生綜合監(jiān)督事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[1]。本研究通過梳理我國衛(wèi)生綜合監(jiān)督事業(yè)發(fā)展相關(guān)數(shù)據(jù)，對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)知情人進行深度訪談，總結(jié)衛(wèi)生綜合監(jiān)督事業(yè)面臨的關(guān)鍵問題，提出改善策略，為衛(wèi)生綜合監(jiān)督事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

1 衛(wèi)生綜合監(jiān)督機構(gòu)基本情況

目前，我國衛(wèi)生監(jiān)督體系在組織管理、執(zhí)法隊伍建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、執(zhí)法監(jiān)督機制等方面已逐步規(guī)范，基本形成從中央到省、市、縣，并逐漸覆蓋農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生綜合監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)體系。

表1 2014年-2016年衛(wèi)生綜合監(jiān)督機構(gòu)收支結(jié)余情況

年份省屬總收入(億元)總支出(億元)結(jié)余(萬元)縣(區(qū))屬總收入(億元)總支出(億元)結(jié)余(萬元)全國總收入(億元)總支出(億元)結(jié)余(萬元)2014年5.81 6.17 -3 57453.58 54.10 -5 21685.15 85.80 -6 5052015年6.33 6.31 13860.07 60.80 -7 23895.83 96.42 -5 9672016年7.22 6.96 2 64165.73 66.35 -6 176105.84 106.33 -4 898

1.1 機構(gòu)與人才隊伍建設(shè)

1.1.1 機構(gòu)建設(shè)方面 截止2016年底[2]，我國共有衛(wèi)生監(jiān)督所(中心)2 986所，相較于2010年減少了6所。其中,省屬機構(gòu)31所，地級市(地區(qū))屬機構(gòu)404所，縣級市(區(qū))屬機構(gòu)1 062所，縣屬機構(gòu)1 438所。衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(監(jiān)測)機構(gòu)14所。

1.1.2 房屋配備方面 各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)仍不同程度地使用危房辦公，面積共計2.04萬平方米，占總面積0.87%;租房面積共計57萬平方米，占17%。全國衛(wèi)生綜合監(jiān)督機構(gòu)人均建筑面積為38.7平方米，尚未達到衛(wèi)生部房屋建設(shè)的標準(人均40平方米)[3]。

1.1.3 人才隊伍建設(shè)方面 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)共配有工作人員7.2萬人，衛(wèi)生技術(shù)人員共5.8萬人，其中持證上崗的衛(wèi)生監(jiān)督員5.5萬人。全國每萬常住人口配有衛(wèi)生監(jiān)督員0.4人，與原衛(wèi)生部要求的“轄區(qū)每萬名常住人口配備1名～1.5名衛(wèi)生監(jiān)督員”的標準差距明顯。東部地區(qū)配備衛(wèi)生監(jiān)督員0.34名/萬人，落后于中部(0.44名/萬人)和西部(0.43名/萬人)。由此可以看出，東部地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督人員工作負擔較重，人才隊伍建設(shè)未能實現(xiàn)與人口經(jīng)濟的同步發(fā)展。

目前我國省、市、縣三級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)單位性質(zhì)尚未統(tǒng)一，這使衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作人員待遇、身份、福利、保障不一致，影響其工作積極性。市級機構(gòu)大部分已被批準列入?yún)⒄展珓?wù)員管理范圍，縣(區(qū))級機構(gòu)大部分為全額撥款事業(yè)單位。各地區(qū)在機構(gòu)設(shè)置、人力資源配備、硬件設(shè)施等方面存在差距，衛(wèi)生綜合監(jiān)督事業(yè)各地發(fā)展不均衡。

1.2 經(jīng)費與資產(chǎn)

2016年，我國衛(wèi)生綜合監(jiān)督機構(gòu)總收入為105.8億元，其中財政補助收入為94億元，占總收入88.8%，事業(yè)收入共2.6億元，占2.5%；總支出共106.3億元，其中事業(yè)支出占15.7%，財政項目支出占64.6%，人員經(jīng)費支出占41.1%。從2014年-2016年機構(gòu)收支總體情況來看(表1)，我國衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)普遍面臨收不抵支的情況，且收支不平衡主要出現(xiàn)在基層衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)?？v向?qū)Ρ瓤梢钥闯?，省屬衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)收支狀況有所好轉(zhuǎn)、略有結(jié)余，縣(區(qū))屬機構(gòu)持續(xù)面臨財政保障不到位、收不抵支的重大危機和挑戰(zhàn)[4]。總體來看，目前我國衛(wèi)生監(jiān)督資源未能更好地面向基層，配置不夠優(yōu)化。

2 面臨問題

為了深入分析衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)管理體制和運行機制的現(xiàn)狀，了解目前綜合監(jiān)督管理在體制機制、資源配置以及監(jiān)督執(zhí)法工作等方面存在的主要問題，課題組對衛(wèi)生監(jiān)督體系的主要知情人進行了半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象包括監(jiān)管方(衛(wèi)生行政部門醫(yī)政醫(yī)管處(科)、執(zhí)法監(jiān)督處(科)相關(guān)負責人，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)負責人)和被監(jiān)管方(公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)及民營醫(yī)療機構(gòu))等利益相關(guān)方。結(jié)合上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)和訪談結(jié)果，梳理了衛(wèi)生綜合監(jiān)督面臨的關(guān)鍵問題。

2.1 職責劃分不明確

一是衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)內(nèi)部尚未建立分工明確的運行機制，致使系統(tǒng)內(nèi)部存在缺位、越位問題。監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)主要監(jiān)管法律法規(guī)要求達到的程度，檢查是否違法；醫(yī)政醫(yī)管部門負責控制醫(yī)療質(zhì)量達到的水平，檢查醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范。然實際職責分工較模糊，在技術(shù)質(zhì)量管理方面存在職責重疊。由于醫(yī)政部門人員配備有限，往往委托衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展相關(guān)檢查，加重了其工作負擔。如小診所的規(guī)范化管理，屬于醫(yī)政部門職責，但由于人力不足被分配給了監(jiān)督大隊，而監(jiān)督人員對醫(yī)療專業(yè)并不熟悉，對診療行為規(guī)范的判斷能力有限，使處理方式難以規(guī)范統(tǒng)一。

二是衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)外部尚未形成多部門聯(lián)合執(zhí)法機制。衛(wèi)生監(jiān)督工作需要多個政府部門協(xié)同配合、聯(lián)動執(zhí)法，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)依法承擔其中部分工作。但在實際操作過程中，各政府部門監(jiān)管職責劃分不清，導(dǎo)致執(zhí)法效率不高，執(zhí)法工作不夠深入。如生活美容機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)，工商部門作為審批單位，按照“誰審批、誰監(jiān)管”的原則，理應(yīng)負責監(jiān)管工作，但生活美容機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)涉及到醫(yī)療美容行為，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)仍需履責，在這類多部門聯(lián)合監(jiān)管問題上，由于缺乏免責條款，常常導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)被連帶追責。

2.2 法律法規(guī)不完善

現(xiàn)行法律法規(guī)文件對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)履行的衛(wèi)生監(jiān)督職能已逐漸規(guī)范和成熟，但缺乏專門針對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)工作的獨立法律法規(guī)文件，且部分職能缺乏法律法規(guī)支撐，勢必影響衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法效果。相關(guān)法律法規(guī)文件制定滯后于實際需求，仍主要依靠相關(guān)部門發(fā)布的規(guī)范性文件進行管理。規(guī)范性文件與法律法規(guī)相比，其法律效力較弱，且監(jiān)督管理及罰則均不明確，因此對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范及指導(dǎo)作用較弱，導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督工作履職情況較差。

2.3 執(zhí)法條件不充分

一是衛(wèi)生綜合監(jiān)督執(zhí)法經(jīng)費財政保障不到位。如表1所示，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)尤其是基層機構(gòu)經(jīng)費缺口較大。相關(guān)執(zhí)法經(jīng)費財政支出不足，除了核定人員經(jīng)費、公用經(jīng)費，大多數(shù)監(jiān)督機構(gòu)缺少監(jiān)督執(zhí)法業(yè)務(wù)經(jīng)費及各類檢測經(jīng)費預(yù)算，與實際所需差距較大，加大了執(zhí)法難度。

二是衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的行政執(zhí)法地位被忽視。2014年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于全面推進公務(wù)用車制度改革的指導(dǎo)意見》，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)未被納入執(zhí)法用車單位。這使衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)日常監(jiān)督執(zhí)法、應(yīng)急執(zhí)法無車輛保證，影響了工作正常開展。衛(wèi)生綜合監(jiān)督執(zhí)法有大量的外出執(zhí)勤工作，若沒有充足的公車作為保障，將在較大程度上影響執(zhí)法效率和執(zhí)法效果。

2.4 執(zhí)法隊伍力量薄弱

目前，我國衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍力量薄弱主要表現(xiàn)在衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)缺編嚴重，人員數(shù)量少，人均工作量大，執(zhí)法能力不強且專業(yè)人員較少。衛(wèi)生綜合監(jiān)督執(zhí)法涉及法律法規(guī)和部門規(guī)章眾多，醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展變化大，要求衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法不僅要符合法律法規(guī)和各種規(guī)范標準，同時還要結(jié)合實際提出指導(dǎo)性和可操作性強的監(jiān)督指導(dǎo)意見?，F(xiàn)有執(zhí)法隊伍中有法學(xué)和臨床專業(yè)知識背景的人員較少，人員素質(zhì)參差不齊，培訓(xùn)方面有待加強，執(zhí)法能力有待提高。

另外，人員配置尚未達到國家標準?！耙蝗硕鄭?，一崗多職”現(xiàn)象普遍存在。人員配備與轄區(qū)范圍、工作任務(wù)不匹配，繁重的工作量給衛(wèi)生監(jiān)督人員帶來了較大工作壓力。

2.5 基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管體系不完善

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管體系是衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分?；厩闆r調(diào)查顯示，基層綜合監(jiān)督機構(gòu)建設(shè)薄弱，經(jīng)濟運行、人員配備等均不利于長遠發(fā)展。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員是協(xié)管工作的主力軍，業(yè)務(wù)素質(zhì)直接決定協(xié)管工作的順利開展。然而調(diào)查顯示，目前衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員往往身兼多職、流動性大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管員學(xué)歷65%在大專以下，綜合素質(zhì)偏低且沒有執(zhí)法證，嚴重限制了基層協(xié)管工作的開展[5]。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生、計生協(xié)管職能尚未實質(zhì)性整合，衛(wèi)生監(jiān)督職能尚未形成合力，協(xié)管體系不完善，導(dǎo)致監(jiān)督協(xié)管工作連續(xù)性較差，縣鄉(xiāng)村監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建立困難。

3 改善策略

3.1 明確職責

一是通過完善頂層設(shè)計，進一步明確機構(gòu)執(zhí)法地位。按法律法規(guī)要求，明確各政府部門、衛(wèi)生行政部門內(nèi)部關(guān)系和職責分工，提高監(jiān)管效率，形成多方合力，做到日常監(jiān)督既無重復(fù)又無盲區(qū)。二是由政府牽頭，成立監(jiān)管委員會，明確各部門職能，構(gòu)建合理的聯(lián)動執(zhí)法機制。與此同時，對相關(guān)法律法規(guī)及時修訂完善，為監(jiān)督工作提供強有力的支撐。建議《基本衛(wèi)生法》應(yīng)從法律的高度對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法地位進行規(guī)定。

3.2 有效推進綜合監(jiān)督工作

一要主動借助媒體力量，宣傳衛(wèi)生綜合監(jiān)督理念，提高執(zhí)法人員社會形象，提升衛(wèi)生執(zhí)法工作威懾力；二要通過媒體平臺，促進衛(wèi)生法律法規(guī)的普及；三要在微信、微博等新興平臺加強宣傳，提高民眾法律意識、合法就醫(yī)意識和健康意識。在現(xiàn)階段衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法多為系統(tǒng)內(nèi)監(jiān)督，讓媒體適時介入能推進案件查辦，減少執(zhí)法阻力，提高執(zhí)法效率[6]。

3.3 加強政策支持

首先，加大財政投入，切實保障監(jiān)督執(zhí)法專項經(jīng)費。如衛(wèi)生監(jiān)督人員待遇、抽樣檢測等政府購買的服務(wù)經(jīng)費以及綜合執(zhí)法、案件辦理、衛(wèi)生法制宣傳、執(zhí)法制裝等經(jīng)費，列入財政年度預(yù)算，進一步提升工作效率和執(zhí)法力度，提高衛(wèi)生執(zhí)法的服務(wù)力、公信力。其次，保障公務(wù)用車經(jīng)費，建議政府出臺相應(yīng)政策，恢復(fù)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)的公車保障，將衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)重新納入車改的執(zhí)法機構(gòu)名單中，并嚴格按照執(zhí)法單位的配置條件配備應(yīng)有的執(zhí)法車輛。最后，建議衛(wèi)生行政部門聽取綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)關(guān)于修改衛(wèi)生法律法規(guī)的意見，從衛(wèi)生監(jiān)督行政執(zhí)法的實際出發(fā)，加強執(zhí)法工作的法律和政策支持[7]。

3.4 加強綜合監(jiān)督執(zhí)法隊伍建設(shè)

第一，積極爭取政策支持，落實國家、省、市關(guān)于綜合監(jiān)督執(zhí)法的有關(guān)政策，加強衛(wèi)生監(jiān)督人才培養(yǎng)和引進，培育首席衛(wèi)生監(jiān)督員、專業(yè)骨干等，引進高學(xué)歷、醫(yī)學(xué)類、法學(xué)類專業(yè)人才，提升執(zhí)法專業(yè)性。第二，以衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法實際工作為導(dǎo)向，加強操作技能培訓(xùn)，提高衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法能力和水平。第三，重視對基層協(xié)管員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，暢通與基層協(xié)管員的溝通，確保執(zhí)法的實效性，完善基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管體系。

3.5 構(gòu)建并完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級監(jiān)督與協(xié)管體系

首先，加強基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，對各級機構(gòu)的名稱、工作職責與制度，協(xié)管員形象、工作設(shè)備進行統(tǒng)一。其次，重視基層協(xié)管員隊伍建設(shè)，實現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法全覆蓋。一是進一步明確協(xié)管員職責，做到日常監(jiān)督無盲區(qū)；二是發(fā)展協(xié)管員隊伍，在十三五期間，使每萬名常住人口配備不少于0.5人，并爭取在2025年之前使每萬名常住人口配備達到1人～1.5人；三是對在職非專業(yè)化衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員進行專業(yè)化培訓(xùn)，提高工作水平[8]。