基于信息化的日間手術(shù)閉環(huán)管理流程探究*

——丁 濤 潘繼強(qiáng) 楊宏偉 楊 賽 郭 冬

近年來，越來越多的醫(yī)院開展了日間手術(shù)業(yè)務(wù)。日間手術(shù)起源于歐美發(fā)達(dá)國家，由英國小兒外科醫(yī)生James Nicoll在1909年提出[1]。2003年，國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)正式確定了日間手術(shù)的概念[1-2]。2005年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在泌尿外科首次試點(diǎn)開展日間手術(shù)，開創(chuàng)了日間手術(shù)的“仁濟(jì)模式”[3]。

經(jīng)過多年發(fā)展，目前我國日間手術(shù)的主要管理模式有：(1)分散收治、分散管理模式。即由各個(gè)開展日間手術(shù)的科室自行收治患者，不單獨(dú)設(shè)立日間手術(shù)管理中心，各科室部分手術(shù)按日間手術(shù)模式運(yùn)行。(2)統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理模式。即設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)管理中心，安排專職的主任和護(hù)士長，配備獨(dú)立的手術(shù)室，并配備一定數(shù)量的床位。(3)分散、統(tǒng)一混合管理模式。醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)管理中心，安排專職護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常的手術(shù)接待服務(wù)，配備一定的床位，獨(dú)立或共享手術(shù)間，日間手術(shù)管理中心和各涉及日間手術(shù)病種的?？凭砂凑杖臻g手術(shù)流程收治患者。

不同的管理模式，管理流程有著明顯的差異。為了確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，設(shè)計(jì)一個(gè)嚴(yán)密且高度耦合的信息化流程十分必要。本研究以分散、統(tǒng)一混合日間手術(shù)管理模式為研究對象，探討如何通過信息化手段，借助不同院內(nèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)耦合與流轉(zhuǎn)，提出一種閉環(huán)管理的日間手術(shù)管理系統(tǒng)流程和方案。

1 業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

醫(yī)療業(yè)務(wù)的銜接對提高患者診療效率和安全具有重要意義。按照日間手術(shù)的要求，患者從入院開始，先在門診首診，符合日間手術(shù)指征和病種的，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢驗(yàn)、檢查評估，并進(jìn)行手術(shù)預(yù)約、安排，然后完成手術(shù)，最后評估出院。

圖1 日間手術(shù)業(yè)務(wù)流程

圖2 日間手術(shù)管理系統(tǒng)架構(gòu)

接診醫(yī)師對符合日間手術(shù)指征的患者進(jìn)行術(shù)前談話，開具日間住院申請和術(shù)前檢驗(yàn)、檢查申請，確認(rèn)患者聯(lián)系方式，并引導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，到日間手術(shù)管理中心登記。患者取得術(shù)前檢查報(bào)告后，到日間手術(shù)管理中心進(jìn)行術(shù)前麻醉評估，護(hù)士對患者的知情同意書、醫(yī)技報(bào)告、麻醉方式記錄、手術(shù)預(yù)約信息等進(jìn)行核對確認(rèn)，并對患者進(jìn)行入院前宣教，囑咐術(shù)前用藥禁忌、禁食禁水等事宜，協(xié)調(diào)手術(shù)醫(yī)生和患者的時(shí)間，進(jìn)行床位及手術(shù)臺(tái)次預(yù)約。

分散收治的患者，由收治科室安排手術(shù)醫(yī)生，預(yù)約時(shí)間由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)，手術(shù)室臺(tái)次安排確認(rèn)后，由醫(yī)生短信通知患者。集中收治的患者，由日間手術(shù)管理中心預(yù)約，手術(shù)臺(tái)次安排完成后，由中心護(hù)士以電話、短信等方式將入院信息及手術(shù)預(yù)約信息通知給患者和手術(shù)醫(yī)生?；颊呤中g(shù)當(dāng)日正式辦理入院、入?yún)^(qū)登記，并完成手術(shù)。

日間手術(shù)業(yè)務(wù)流程見圖1。

2 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

日間手術(shù)是一種高效、快捷的手術(shù)方式，但在業(yè)務(wù)上并沒有特別之處，基于信息化的日間手術(shù)管理流程總體框架設(shè)計(jì)必須依托醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。日間手術(shù)的日常管理，需要獨(dú)立的日間手術(shù)管理系統(tǒng)來支撐，通過與醫(yī)院各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行交互，完成日間手術(shù)申請、中心登記、麻醉評估、中心核對、院前宣教、報(bào)告調(diào)閱、床位預(yù)約、手術(shù)安排、消息推送、出院評估、隨訪記錄等，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

日間手術(shù)管理系統(tǒng)架構(gòu)見圖2。

2.1 術(shù)前管理

術(shù)前管理主要包括患者就診、手術(shù)申請和評估。門診醫(yī)生在醫(yī)生工作站進(jìn)行初步診斷，與符合日間手術(shù)準(zhǔn)入的患者進(jìn)行手術(shù)情況溝通，達(dá)成初步共識(shí)后，從門診醫(yī)生工作站直接開具日間手術(shù)申請單。內(nèi)容包括患者基本信息、入院申請信息、手術(shù)申請信息等，支持暫存或撤銷，并對表單的必填項(xiàng)和一些具有邏輯關(guān)系的項(xiàng)目進(jìn)行校驗(yàn)、匹配。同時(shí)，開具術(shù)前檢查，并告知患者前往日間手術(shù)管理中心登記?；颊吣玫叫g(shù)前檢查結(jié)論后，由醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)評估，系統(tǒng)記錄麻醉評估的內(nèi)容和過程，并生成麻醉告知書、自費(fèi)耗材的知情同意書等。根據(jù)患者基本信息和手術(shù)情況，生成入院前宣教內(nèi)容，告知患者術(shù)前禁食禁水，以及抗凝藥物的使用注意事項(xiàng)等。

2.2 術(shù)中管理

手術(shù)當(dāng)日，患者持住院證正式辦理入院手續(xù)，根據(jù)不同的管理方式進(jìn)入不同的病區(qū)，由接診護(hù)士再次核對患者的手術(shù)信息，并進(jìn)行護(hù)理評估，按照日間手術(shù)的床位安排，完善相關(guān)護(hù)理記錄，進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站開具相應(yīng)的術(shù)前和術(shù)后醫(yī)囑，并進(jìn)行手術(shù)。麻醉師在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中開具術(shù)中用藥、麻醉用藥等。手術(shù)結(jié)束后在復(fù)蘇室中蘇醒，并在麻醉臨床信息系統(tǒng)中予以記錄。

2.3 術(shù)后管理及出院

手術(shù)結(jié)束后，患者返回病房，手術(shù)醫(yī)生完成日間手術(shù)病歷，并按要求進(jìn)行出院評估。由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)專家共識(shí)，一般認(rèn)為只有麻醉后離院評分(Postanesthesia Discharge Score，PADS)達(dá)到一定的評分值才能出院[4]；達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，需轉(zhuǎn)入普通住院繼續(xù)治療。集中管理的患者，由日間手術(shù)管理中心取消日間患者標(biāo)志，轉(zhuǎn)科至相應(yīng)的?？撇^(qū)繼續(xù)治療；分散管理的患者，取消日間患者標(biāo)志，轉(zhuǎn)到普通床位繼續(xù)治療。

2.4 費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷處理方案

由于術(shù)前檢查前置到門診完成，當(dāng)患者出院時(shí)，自費(fèi)患者直接進(jìn)行結(jié)算。部分門診費(fèi)用可以納入醫(yī)保結(jié)算的進(jìn)行門診報(bào)銷(如上海市、浙江省)。門診自費(fèi)的地區(qū)，將術(shù)前檢查費(fèi)用納入報(bào)銷有兩種解決方案：(1)門診費(fèi)用轉(zhuǎn)換。先按照門診費(fèi)用結(jié)算，實(shí)際入院當(dāng)日通過系統(tǒng)將門診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院預(yù)交費(fèi)用，原項(xiàng)目通過補(bǔ)記賬方式加入住院費(fèi)用，財(cái)務(wù)做賬沖抵門診收入。(2)預(yù)住院模式[5]。患者通過門診準(zhǔn)入后，持住院證辦理預(yù)住院登記，繳納住院預(yù)交金，然后開具院前醫(yī)囑，并完成相關(guān)檢查，手術(shù)當(dāng)天進(jìn)入相關(guān)病區(qū)時(shí)，以進(jìn)入病區(qū)時(shí)間作為正式入院時(shí)間。

2.5 隨訪

按時(shí)出院的患者，日間手術(shù)管理系統(tǒng)按照時(shí)間、人員、種類等自動(dòng)生成隨訪計(jì)劃，由手術(shù)醫(yī)師和日間手術(shù)管理中心人員同時(shí)進(jìn)行電話隨訪、康復(fù)指導(dǎo)。例如，患者出院后24h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行常規(guī)術(shù)后隨訪；24h后根據(jù)患者病情需要，可延長隨訪時(shí)間。及時(shí)了解患者是否出現(xiàn)麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并提供處理意見，情況嚴(yán)重的患者建議盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情[6]。同時(shí)，日間手術(shù)管理系統(tǒng)支持患者隨訪情況記錄，可生成隨訪表單。

2.6 質(zhì)量控制

日間手術(shù)患者流轉(zhuǎn)快、涉及環(huán)節(jié)多、人員復(fù)雜，需要制定一整套完備的手術(shù)質(zhì)量和安全保障制度[7]。如，醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，入院前麻醉、出復(fù)蘇室、出院等評估標(biāo)準(zhǔn)，以及住院期間、出院后應(yīng)急預(yù)案和出院后隨訪計(jì)劃等。

部分項(xiàng)目可以通過信息化手段進(jìn)行管控，特別是準(zhǔn)入類規(guī)則，可以設(shè)置到系統(tǒng)中。例如，要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱，能獨(dú)立完成相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，且不得越級(jí)手術(shù)?？梢栽谌臻g手術(shù)管理系統(tǒng)中對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行管理，對應(yīng)職稱設(shè)置和手術(shù)級(jí)別，對于越級(jí)手術(shù)者系統(tǒng)嚴(yán)格把關(guān)，防止出現(xiàn)有制度但未落實(shí)的情況發(fā)生，規(guī)范診療和管理行為。

3 討論

通過信息化手段，可基本實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)流程從患者入院至出院康復(fù)的閉環(huán)管理。不同信息系統(tǒng)的交叉運(yùn)用，既提升了醫(yī)院管理質(zhì)量和效率，又提高了患者滿意度和就醫(yī)感受。但是，現(xiàn)有的日間手術(shù)業(yè)務(wù)管理模式，也必須足夠重視以下問題：

3.1 患者術(shù)后康復(fù)

隨著日間手術(shù)開展越發(fā)成熟，患者流轉(zhuǎn)速度加快，在大醫(yī)院出現(xiàn)手術(shù)預(yù)后不良時(shí)，需要等待床位。部分可以在基層醫(yī)院康復(fù)治療的患者，按照分級(jí)診療政策轉(zhuǎn)診后，需要確?；颊咝畔⒌难由旃芾?，擴(kuò)大閉環(huán)范圍，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)院和基層康復(fù)醫(yī)院的全面管理。

3.2 績效數(shù)據(jù)支撐

為了調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，推動(dòng)日間手術(shù)業(yè)務(wù)發(fā)展，部分醫(yī)院通過調(diào)整績效考核分配模式，對日間手術(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。但如何區(qū)分同一患者不同治療方式的收入，在數(shù)據(jù)提取上難度較大。通過患者標(biāo)識(shí)只能提取部分?jǐn)?shù)據(jù)，對由并發(fā)癥等導(dǎo)致退出日間手術(shù)模式的收入比例，辨別準(zhǔn)確度仍需提高。

3.3 應(yīng)用RFID、APP等加強(qiáng)醫(yī)患溝通

為了減少患者在院內(nèi)來回奔波，提升患者就醫(yī)感受，必須加強(qiáng)日間手術(shù)的醫(yī)患、護(hù)患溝通，但當(dāng)前的溝通方式較為單一。如何運(yùn)用RFID、APP、微信等新技術(shù)[8]，在患者身份識(shí)別、就診流程提醒等方面實(shí)現(xiàn)更加人性化、個(gè)性化的應(yīng)用，是未來日間手術(shù)信息化管理發(fā)展的方向。