某口腔專(zhuān)科醫(yī)院院外會(huì)診現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)防范策略*

——邵辰杰 鄧潤(rùn)智 閆 翔 任紅潤(rùn) 周 揚(yáng)

專(zhuān)科醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。但因國(guó)家對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院診療科目設(shè)置以及醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展加以限制，口腔專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)院外會(huì)診的依賴(lài)性較大。本研究以南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2017年全年邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的相關(guān)數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，從多個(gè)維度分析，以促進(jìn)提高口腔專(zhuān)科醫(yī)院院外會(huì)診質(zhì)量與安全。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于該院的住院電子病歷系統(tǒng)，提取2017年1月-12月出入院患者信息，包括病案首頁(yè)、患者年齡、性別、會(huì)診科目、會(huì)診專(zhuān)業(yè)、會(huì)診原因、出院診斷病種等，并對(duì)之進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中主要的出院診斷病種按照ICD-10的疾病名稱(chēng)進(jìn)行分類(lèi)。

表1 2017年邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診科目一覽表

會(huì)診科目會(huì)診例數(shù)(例)比例(%)會(huì)診科目會(huì)診例數(shù)(例)比例(%)內(nèi)科51274.53中醫(yī)科50.73外科7110.33兒科50.73傳(感)染科273.93麻醉科30.44精神科172.47重癥醫(yī)學(xué)科20.29眼科121.75病理科20.29醫(yī)學(xué)影像科71.02腫瘤科20.29口腔科71.02耳鼻咽喉科10.15結(jié)核病科60.87康復(fù)醫(yī)學(xué)科10.15皮膚科60.87疼痛科10.15

表2 2017年邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診原因構(gòu)成

會(huì)診原因會(huì)診例數(shù)(例)比例(%)會(huì)診原因會(huì)診例數(shù)(例)比例(%)心功能異常(含心梗)13119.07術(shù)創(chuàng)感染控制91.31肺功能異常(含哮喘)12818.63消化功能異常81.16血糖異常9513.83協(xié)助排除癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移81.16高血壓6910.05尿潴留60.86既往腦病史(含腦梗)507.28皮膚病60.86肝功能異常314.51血尿40.58血常規(guī)異常263.78不明原因疼痛40.58精神異常182.62術(shù)后呼吸衰竭30.44甲狀腺功能異常142.04腫瘤術(shù)后放化療20.29眼部不適121.75靜脈血栓20.29共同手術(shù)121.75術(shù)后大出血10.15活動(dòng)期傳染病控制121.75痔瘡出血10.15協(xié)助明確診斷111.60干燥綜合性10.15排除手術(shù)禁忌癥111.60腰椎肩盤(pán)突出10.15腎功能異常101.46術(shù)后偏癱10.15

2 結(jié)果

2.1 總體情況

2017年全年出院患者共3 781人次，平均住院日9.0天，其中住院期間邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診687例，會(huì)診的患者共計(jì)478人，占出院總?cè)藬?shù)的12.6%。

2.2 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的診療科目及相關(guān)專(zhuān)業(yè)特征

2017年全院院外會(huì)診共涉及18個(gè)診療科目，其中絕大多數(shù)邀請(qǐng)的是臨床內(nèi)科，共計(jì)512例，占總會(huì)診例數(shù)的74.53%；排在邀請(qǐng)會(huì)診第2位的是臨床外科，共計(jì)71例，占總會(huì)診例數(shù)的10.33%。其余邀請(qǐng)超過(guò)10例會(huì)診的診療科目分別是傳(感)染科27例、精神科17例以及眼科12例，詳見(jiàn)表1。

對(duì)512例邀請(qǐng)臨床內(nèi)科會(huì)診進(jìn)一步劃分發(fā)現(xiàn)，共涉及8個(gè)專(zhuān)業(yè)。其中邀請(qǐng)最多的3個(gè)專(zhuān)業(yè)為心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科以及內(nèi)分泌科。邀請(qǐng)心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)會(huì)診共計(jì)188例，占36.72%；邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)會(huì)診共計(jì)122例，占23.83%；邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診共計(jì)100例，占19.53%。其他5個(gè)專(zhuān)業(yè)分別為神經(jīng)內(nèi)科(9.38%)、血液科(5.08%)、消化內(nèi)科(3.70%)、腎內(nèi)科(1.37%)和風(fēng)濕免疫科(0.39%)。

2.3 會(huì)診醫(yī)師參與診療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)分布特征

687例院外會(huì)診中，會(huì)診醫(yī)師術(shù)前參與診療的共計(jì)644例，占總會(huì)診例數(shù)的93.74%；術(shù)中參與診療的共計(jì)12例，占總會(huì)診例數(shù)的1.75%；術(shù)后參與診療的共計(jì)31例，占總會(huì)診例數(shù)的4.51%。

2.4 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的原因構(gòu)成

687例院外會(huì)診中，排前5位的會(huì)診原因?yàn)椋盒墓δ墚惓！⒎喂δ墚惓?、血糖異常、高血壓以及既往腦病史，共計(jì)473例，占申請(qǐng)會(huì)診總數(shù)的68.86%，詳見(jiàn)表2。

2.5 會(huì)診患者性別與年齡特征

478名會(huì)診患者中，男性患者278人(58.16%)，女性患者200人(41.84%)。

通過(guò)對(duì)年齡統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，邀請(qǐng)會(huì)診的患者平均年齡為58.9歲。將年齡劃分為7段。其中邀請(qǐng)會(huì)診人次排在第1位的年齡段是61歲～75歲，共計(jì)203人，占總會(huì)診人數(shù)的42.47%，且男性會(huì)診比例顯著高于女性；排在第2位的年齡段是46歲～60歲，共計(jì)124人，占總會(huì)診人數(shù)的25.94%，男性會(huì)診比例同樣顯著高于女性；排在第3位的年齡段是75歲以上，共計(jì)69人，占總會(huì)診人數(shù)的14.43%，該年齡段男性與女性會(huì)診比例保持基本一致。其他年齡段為31歲～45歲(8.79%)、16歲～30歲(5.44%)、1歲～15歲(1.67%)、<1歲(1.26%)。

2.6 會(huì)診患者的疾病分布情況

ICD-10是WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法。通過(guò)對(duì)患者出院診斷的病種按照ICD-10分類(lèi)發(fā)現(xiàn)，會(huì)診患者涉及的病種共計(jì)48種，其中排名前5位的病種共計(jì)213人，占總會(huì)診人數(shù)的44.56%。涉及惡性腫瘤的患者共計(jì)195人，占總會(huì)診人數(shù)的40.49%；涉及良性腫瘤的患者共計(jì)144人，占總會(huì)診人數(shù)的30.13%，這意味著患口腔頜面部良惡性腫瘤的住院患者會(huì)診比例較高，詳見(jiàn)表3[1]。

表3 2017年邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診患者病種構(gòu)成

病種名稱(chēng)會(huì)診人數(shù)(人)比例(%)病種名稱(chēng)會(huì)診人數(shù)(人)比例(%)舌惡性腫瘤6313.18顳下關(guān)節(jié)疾患51.05腮腺區(qū)腫物5210.88根端囊腫51.05頰部惡性腫瘤387.95頜骨骨髓炎40.84頜骨囊腫377.74唇裂40.84面部骨折234.81下頜骨惡性腫瘤40.84頰部良性腫瘤183.77頜骨畸形30.63牙齦惡性腫瘤183.77舌下腺囊腫30.63牙齦良性腫瘤183.77鼻竇炎20.42腭良性腫瘤173.56口腔上頜竇瘺20.42口底惡性腫瘤173.56口腔黏膜白斑20.42頜下腺良性腫瘤142.93面部基底細(xì)胞癌20.42間隙感染142.93多生牙10.21唇惡性腫瘤132.72頸部惡性腫瘤10.21耳部皮下腫物112.30鼻甲肥大10.21喉咽惡性腫瘤102.09鼻良性腫瘤10.21腭惡性腫瘤102.09化膿性腮腺炎10.21阻生牙102.09急性中耳炎10.21腭裂102.09牙槽嵴裂10.21下頜骨良性腫瘤91.88刻下腫物10.21頸部良性腫瘤71.46三叉神經(jīng)痛10.21咽良性腫瘤71.46上頜竇惡性腫瘤10.21聲帶息肉71.46顴骨惡性腫瘤10.21口底良性腫瘤61.26其他30.63

2.7 會(huì)診效果與必要性分析

對(duì)478名患者出院情況匯總分析發(fā)現(xiàn)，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的有386人，占會(huì)診總?cè)藬?shù)的80.75%；達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的有22人，占會(huì)診總?cè)藬?shù)的4.6%，患者的治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到85.35%，且無(wú)死亡病例。同時(shí)會(huì)診患者中非計(jì)劃出院的有65人(13.60%)，意味著有超過(guò)13%的會(huì)診患者未通過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或因患方認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而選擇出院暫停手術(shù)。上述數(shù)據(jù)表明，口腔專(zhuān)科醫(yī)院通過(guò)院外會(huì)診讓重點(diǎn)口腔疾病的治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到較高水平。對(duì)基礎(chǔ)疾病較重、手術(shù)預(yù)后效果不佳的患者進(jìn)行評(píng)估，有效控制了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低了并發(fā)癥與意外的發(fā)生。

3 討論

3.1 口腔專(zhuān)科醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診現(xiàn)狀

口腔專(zhuān)科醫(yī)院住院患者邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的比例較高，邀請(qǐng)會(huì)診的患者以45歲以上的中老年患者為主，而且男性患者的比例顯著高于女性患者。各類(lèi)口腔腫瘤住院患者的邀請(qǐng)會(huì)診比例顯著高于其他病種患者。從會(huì)診科室分布、介入時(shí)間選擇以及會(huì)診原因來(lái)看，口腔專(zhuān)科醫(yī)院主要邀請(qǐng)臨床內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師在術(shù)前介入基礎(chǔ)疾病的排查與控制，其目的是術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌癥，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療以及心理疏導(dǎo)。直接參與手術(shù)的會(huì)診案例并不多，這也意味著其與基層醫(yī)院邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師來(lái)院手術(shù)的傳統(tǒng)模式有著較大區(qū)別[2-3]。

3.2 口腔專(zhuān)科醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診原因分析

3.2.1 國(guó)家政策原因 首先，我國(guó)口腔醫(yī)師的診治范圍較歐美等國(guó)家更為廣泛，屬于傳統(tǒng)臨床類(lèi)別中頭頸外科、美容整形等專(zhuān)業(yè)三、四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，這也使口腔類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師較國(guó)外同行承擔(dān)著更高風(fēng)險(xiǎn)。其次，我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(2017修訂)》以列舉與概括相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別進(jìn)行了劃分，專(zhuān)科醫(yī)院在我國(guó)的醫(yī)療體系中以特定疾病為診治對(duì)象，發(fā)揮著不可替代的作用。國(guó)家對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院診療科目設(shè)置、醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展做了較大限制，但專(zhuān)科醫(yī)院住院患者的三、四級(jí)手術(shù)比例較高，而醫(yī)療安全需要考慮患者整體情況，這也導(dǎo)致了專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)院外會(huì)診有依賴(lài)性。

3.2.2 患方原因 口腔疾病有其獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔頜面部腫瘤多確診于60歲以上患者[4]。我國(guó)的多發(fā)人群雖有年輕化趨勢(shì)，但主要人群仍以中老年為主，這也給口腔專(zhuān)科醫(yī)院控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)諸多不確定性[5]。

3.2.3 醫(yī)方原因 醫(yī)學(xué)學(xué)科的劃分日趨精細(xì)化，醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)性也日益增強(qiáng)，這使醫(yī)師的分工越來(lái)越明確。口腔類(lèi)別醫(yī)師對(duì)超出其執(zhí)業(yè)范圍疾病的診斷與治療只能咨詢(xún)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師意見(jiàn)。同時(shí)，緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)師強(qiáng)化了自身法律意識(shí)，院外會(huì)診也是證明醫(yī)療安全謹(jǐn)慎履行的客觀證據(jù)。

3.3 存在的安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)

院外會(huì)診雖然是現(xiàn)階段口腔專(zhuān)科醫(yī)院跨越專(zhuān)科限制、提高醫(yī)療安全的有效途徑，但其也存在一定的醫(yī)療安全隱患與法律風(fēng)險(xiǎn)。就目前會(huì)診的實(shí)施情況看，大部分邀請(qǐng)的院外會(huì)診是由住院患者自己前往會(huì)診醫(yī)院就診，這是因?yàn)榭谇患膊?duì)患者的行動(dòng)能力影響較小，患方為了降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往愿意自行前往?，F(xiàn)行的院外會(huì)診制度未明確院外會(huì)診的時(shí)限要求，為了提高病床周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日[6]，口腔專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師也默許了患者的做法。但是會(huì)診患者以中老年為主，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性尚不明確，心梗、哮喘等相關(guān)疾病發(fā)病快，如果患者在前往會(huì)診單位的途中突然發(fā)作，而得不到及時(shí)搶救，將存在較大安全隱患。且患者在住院期間離開(kāi)醫(yī)院，也會(huì)影響病區(qū)管理制度，打亂預(yù)定醫(yī)療進(jìn)程，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

更為重要的是，上述會(huì)診模式目前并沒(méi)有得到法律規(guī)范的確認(rèn)，但是相關(guān)的司法判例卻已經(jīng)確認(rèn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者住院期間的安全保障義務(wù)，這也意味著患者自行前往會(huì)診醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生任何意外傷害可能由申請(qǐng)醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任[7-8]。

3.4 對(duì)策與建議

3.4.1 規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部會(huì)診制度與流程 建立院外會(huì)診制度的目的是為了保障患者手術(shù)安全。為規(guī)范醫(yī)師的申請(qǐng)會(huì)診行為，口腔專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步梳理會(huì)診申請(qǐng)流程，明確申請(qǐng)醫(yī)師的資格要求，規(guī)范會(huì)診單內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格把握會(huì)診適應(yīng)癥的選擇[9-10]。

同時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)充分履行會(huì)診告知義務(wù)。首先，應(yīng)將需要會(huì)診的原因以及遴選會(huì)診單位的標(biāo)準(zhǔn)予以充分說(shuō)明；其次，邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者前往擬會(huì)診醫(yī)院的路線，以保證患者會(huì)診效率；再次，病區(qū)應(yīng)當(dāng)對(duì)患方的聯(lián)系方式予以登記，并告知突發(fā)緊急狀況的處理措施，最大程度保證患者出行安全[11]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于年老體弱等特殊人群或者高風(fēng)險(xiǎn)患者，在無(wú)家屬陪同的情況下，不得允許其擅自外出診療，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)人員陪同外出或者邀請(qǐng)外院醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。

3.4.2 細(xì)化住院前基礎(chǔ)疾病的預(yù)診與篩查 嚴(yán)重口腔疾病的患者以中老年為主，且多數(shù)合并其他基礎(chǔ)性疾病。門(mén)診醫(yī)師在收治患者入院前應(yīng)進(jìn)一步完善住院前的既往病史問(wèn)診程序，對(duì)于高血壓、糖尿病患者須病情穩(wěn)定后再收治入院；既往伴有其他可能影響手術(shù)開(kāi)展的基礎(chǔ)性疾病患者，可建議其先行前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室診察，并在病歷中書(shū)寫(xiě)相關(guān)診療建議，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)圍手術(shù)期診療，門(mén)診病歷與會(huì)診單均是法律認(rèn)可的醫(yī)療文書(shū)，不存在法律風(fēng)險(xiǎn)。上述措施將起到預(yù)診與篩查的作用，一方面讓有既往病史的患者預(yù)先得到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，免除了其住院后外出診療的奔波；另一方面也免除了口腔專(zhuān)科醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的尷尬處境，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.3 與綜合性醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是政府發(fā)文鼓勵(lì)的行為，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部之間可以打破注冊(cè)地點(diǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科室設(shè)置的壁壘，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)人才的互補(bǔ)?？谇粚?zhuān)科醫(yī)院應(yīng)以此為契機(jī)，積極參與核心綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，或者探索與二級(jí)(縣級(jí))綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)不同執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體之間的流動(dòng)與交流。吸引綜合性醫(yī)院醫(yī)師定期來(lái)院參與協(xié)同診療，以減少住院患者外出診療例數(shù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)。

3.4.4 提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) 遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的會(huì)診平臺(tái)可以解決專(zhuān)科醫(yī)院診療科目設(shè)置的局限性，減少患者院外奔波，降低意外風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿(mǎn)意度。因此口腔專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)備案，符合依法執(zhí)業(yè)的規(guī)定，響應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展[12-13]。

3.4.5 完善我國(guó)院外會(huì)診法律規(guī)范 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生立法總體較為滯后，新形勢(shì)下會(huì)診法律規(guī)范亟待完善。應(yīng)全面修訂《醫(yī)師外出會(huì)診暫行管理規(guī)定(2004年)》，考慮現(xiàn)實(shí)基本國(guó)情以及信息技術(shù)發(fā)展，確認(rèn)新形勢(shì)下的邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診模式，明確相關(guān)附屬義務(wù)，并對(duì)患者會(huì)診過(guò)程中發(fā)生意外傷害的民事責(zé)任予以規(guī)定，消除法律規(guī)范的不確定性，實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。