強化病案管理的做法與實踐意義分析

王建芳 王華

病案是記錄患者病情的載體，涵蓋了每個病患的病情情況、診斷情況、用藥情況、檢查結果、醫(yī)藥處方等重要信息，既具有科學意義，也具有法律意義[1-3]。在醫(yī)院醫(yī)療水平分析、醫(yī)患關系協(xié)調(diào)、病史分析與病情判斷等工作中病案均發(fā)揮著重要作用，是評價醫(yī)療水平的主要依據(jù)，也是醫(yī)院管理的重要組成部分。傳統(tǒng)的病案管理模式僅對病患資料進行簡單保存、分類。在新醫(yī)改的響應下，病案管理逐漸由封閉轉(zhuǎn)為開放，由紙質(zhì)化病案轉(zhuǎn)變?yōu)闊o紙化病案，由手工管理發(fā)展為數(shù)字化管理，并逐步由靜止工作狀態(tài)轉(zhuǎn)向動態(tài)工作狀態(tài)[4-5]。這對于病案管理工作既是機遇也是挑戰(zhàn)。面向新醫(yī)改、面向信息化，如何強化病案管理，有效提高病案管理工作質(zhì)量，值得每一個一線工作者進行深刻思考?；诖?，我院病案室結合病案工作實踐，設計了強化病案管理方案并積極落實，取得滿意效果?，F(xiàn)具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 病案資料

隨機抽取2018年1月1日—1月31日實施強化病案管理后的200份病案資料，設置為強化組；隨機抽取2017年12月1日—12月31日實施強化病案管理前的200份病案資料，設置為常規(guī)組；兩組病案資料在形成、收集、存儲、保管、利用等環(huán)節(jié)的操作工序和操作復雜程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

結合我院病案工作實際，設計強化病案管理策略，具體如下：（1）準備階段：在病案管理工作人員中開展強化病案管理方案的培訓，明確每一名工作人員在病案管理中的職責和重要作用，完善病案管理人才隊伍，提高病案管理人員專業(yè)素養(yǎng)，自覺加入強化病案管理的落實工作中。將“不差錯”作為強化病案管理工作的既定目標，制定短期工作計劃、長期工作計劃，實現(xiàn)各流程病案管理標準化[6]。定期進行病案質(zhì)量監(jiān)控、評估，健全病案質(zhì)量保證機制，革新改錯糾錯體系，減少每個流程、每個環(huán)節(jié)的差錯情況。（2）實踐階段：實現(xiàn)“不差錯”病案管理目標的關鍵在于“做正確的事，準確的做事，首次即正確”。要做到這一點，需要按照前期準備階段設計的病案管理質(zhì)量標準開展病案收集、整理、存儲、保管、開發(fā)利用等，以“不差錯”為指導，以“標準化”為核心，實現(xiàn)各個工序操作的標準化，同時對各個工序的操作方法、質(zhì)量等進行監(jiān)督、核查，保障病案管理質(zhì)量[7]。病案的形成要確保資料真實、準確、完整；病案的交接嚴格按照一對一制度執(zhí)行；科室上交的病案資料需進行裝訂；病案整理、編碼、導入完成后進行嚴格裝訂；病案編碼錄入執(zhí)行交叉檢查制度，錯誤內(nèi)容及時整理警示；病案歸檔時強化封皮信息核查，以電子系統(tǒng)進行病案示蹤，嚴格執(zhí)行逐一審核；病案出入庫時密切關注外流病案的歸還情況。

1.3 評估指標

調(diào)查兩組病案回收情況、出院病案排序與裝訂情況、病案信息及在架情況，依據(jù)我院病案管理流程及細則評估兩組病案的正確性和準確性。根據(jù)《我院住院病案評定標準（試行）》進行評分，從病案回收情況、出院記錄、病案信息進行評估。（1）病案回收是各科室病案的上交和及時回收情況，反映了病案回收質(zhì)量，符合無漏交病例則為“按時回收”，記入病案回收準確率計算；（2）信息加工準確的評估符合無漏交病歷、缺頁、漏項、無主治醫(yī)生遺漏簽字則為信息加工準確，記入信息加工準確率計算；（3）出院排序準確符合ICD編碼、出院診斷及病案首頁、簽名等內(nèi)容排序正確，則為“出院排序準確”，記入出院排序準確率計算；（4）出院裝訂準確符合病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查等裝訂完整，則為“出院裝訂準確”，記入出院裝訂準確率計算；（5）病案信息及在架情況評估，符合病案完好無損上架歸檔，則記入“病案信息及在架情況正?！?，記入在架準確率的計算。

1.4 統(tǒng)計學處理

相關數(shù)據(jù)帶入統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行處理，計數(shù)資料用（n/%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，進行t 檢驗；顯著性差異水準為0.05。

2 結果

兩組病案回收準確率、病案信息加工準確率、出院病案排序正確率、出院病案裝訂正確率、病案在架準確率對比差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，詳見表1。

3 討論

病案是醫(yī)療、教學、科研等諸多領域的基礎資料，是醫(yī)學科學的原始檔案材料，同時也是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)[7-9]。病案不僅反映了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，也間接反映了醫(yī)院醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)和專業(yè)能力[10]。病案管理的主要價值在于快速調(diào)取病案資料，用于研究疑難臨床病例，同時也便于醫(yī)療糾紛、訴訟中及時舉證，保障醫(yī)院自身權益。以往病案管理工作中存在諸多缺陷，主要表現(xiàn)在對病案管理的不重視、病案管理雜亂化、病案中病歷首頁患者重要信息不全等[11-12]。

表1 強化組與常規(guī)組病案管理情況對比分析[份（%）]

信息時代背景下，病案的參考價值和開發(fā)利用前景備受重視，這也對病案管理工作提出了更高的要求。為了優(yōu)化我院病案管理模式，提高我院病案管理水平，本研究結合我院病案工作實際，設計強化病案管理策略，從準備階段到實踐階段，實現(xiàn)病案管理的流程化、標準化、量化和細化，以確保全面進行病案管理，最大程度發(fā)揮病案的價值。本研究中設計的強化病案管理方案于2018年1月1日開始實施，實施后病案回收準確率、病案信息加工準確率、出院病案排序正確率、出院病案裝訂正確率、病案在架準確率提升。與未實施強化病案管理方案2017年12月1日—12月31日相比較，上述指標改善差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，。表明強化病案管理有助于實現(xiàn)病案管理工作的標準化，減少病案管理各環(huán)節(jié)的差錯問題，對于提高病案管理工作整體質(zhì)量具有重要的實踐意義。因此，強化病案管理是切實可行性，是保持醫(yī)院病案管理工作科學性，提高醫(yī)院病案管理水平的重要途徑。