老年無骨折脫位頸脊髓損傷患者術(shù)后譫妄相關(guān)危險因素分析

宇洪浩，原泉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，沈陽 110004）

譫妄是一種急性的波動性的精神紊亂綜合征，是涉及認知功能的急性全身性損害。其特征是意識障礙、方向、記憶、思維、感知和行為能力下降［1-3］。老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率和死亡率高［4］。目前對術(shù)后譫妄的研究中，普通外科手術(shù)的發(fā)生率為7%～14%［5-6］，髖部骨折的發(fā)生率為26%～61%［7-8］，關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率為13%～41%［8-9］。我國老年頸椎外傷患者逐年增加，目前對于老年頸椎損傷患者術(shù)后譫妄報道較少，本研究旨在探討老年無骨折脫位的頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及可能的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年10月至2018 年1月收治的CSCIWFD手術(shù)患者663例，以年齡＞65歲，采用頸椎后路單開門微型鋼板內(nèi)固定治療為標準納入。排除合并嚴重復(fù)合外傷、重度精神或神經(jīng)疾病及失訪者。最終納入患者304 例。其中，男160例，女144例。年齡65～88歲，平均74.5歲。手術(shù)前1 d無禁忌證患者口服地西泮（5或10 mg）緩解緊張和焦慮。手術(shù)期間麻醉藥物為丙泊酚、異氟醚或芬太尼，麻醉醫(yī)師為同一治療組。

1.2 資料收集

發(fā)生術(shù)后譫妄的患者為譫妄組，其余為未譫妄組。收集CSCIWFD手術(shù)患者的人口學(xué)信息，包括性別、年齡、腦梗病史、酗酒史、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史和下肢血栓；實驗室資料，包括術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)前和術(shù)后白蛋白值；損傷信息，包括傷后至入院時間、入院至術(shù)前時間、高信號累及數(shù)目和損傷能量［低能量（摔倒）和高能量（車禍）］；手術(shù)資料，包括手術(shù)時間、減壓節(jié)段、腦脊液漏、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、失血量、異體血輸入量和自體血輸入量。

1.3 譫妄評定標準

以病歷記錄及護理記錄量表記錄的精神狀態(tài)信息，以譫妄診斷量表（the confusion assessment method，CAM）為標準［10］。且經(jīng)心理科室醫(yī)生會診評定并復(fù)查頭部CT及神經(jīng)內(nèi)科會診排除新發(fā)梗塞及出血等。CAM 量表包括：（1）意識狀態(tài)急性改變或波動；（2）注意力障礙；（3）意識水平改變；（4）思維混亂。總體評估符合（1）＋（2）＋（3）或（4）即診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量和計數(shù)資料分別以±s和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。運用單因素和多因素logistic逐步回歸分析術(shù)后譫妄的獨立危險因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

304例CSCIWFD患者中有48例（15.79%）發(fā)生術(shù)后譫妄。其中，男26例，女22例，年齡65～88歲，平均74.5歲。發(fā)生時間為手術(shù)當(dāng)天到手術(shù)后3 d之間，平均為1.2 d。譫妄的持續(xù)時間為1～8 d，平均為3.1 d。其中11例患者需要口服奧氮平（2.5～5 mg/d）。出院后每月進行電話跟蹤隨訪（隨訪時間為60～180 d），均未再次發(fā)生譫妄。

2.1 2組相關(guān)因素比較

2組年齡、冠心病史、酗酒史、糖尿病史、腦梗病史、傷后至入院時間、術(shù)后血紅蛋白、腦脊液漏、失血量、手術(shù)時間、術(shù)后白蛋白（P＜ 0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者在雙下肢血栓、性別、損傷能量、高血壓、術(shù)前入院時間、術(shù)前白蛋白、ASA評分、術(shù)前血紅蛋白、損傷累及節(jié)段、異體血輸入量、減壓節(jié)段、自體血輸入量等方面（P＞0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組相關(guān)危險因素比較結(jié)果Tab.1 Comparison of risk factors between the groups

（續(xù)表）

2.2 單因素logistic 回歸分析結(jié)果

單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、酗酒史、糖尿病、術(shù)后低血紅蛋白、手術(shù)時間和腦脊液漏是老年CSCIWFD后路術(shù)后發(fā)生譫妄的可能危險因素，見表2。

表2 單因素logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Univariate logistic regression analysis

2.3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

將具有統(tǒng)計學(xué)意義變量納入多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示酗酒史、糖尿病，術(shù)后低血紅蛋白和腦脊液漏是老年CSCIWFD后路術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

既往對于老年頸椎術(shù)后譫妄報道較少，脊椎手術(shù)譫妄發(fā)生率為3.8%～13.6%［11-12］。本研究中譫妄發(fā)生率為15.8%.，考慮患者均為老年（平均74.5歲），因此發(fā)病率較高。本研究中男性酗酒者更多，更易發(fā)病，可能與本研究對象為東北地區(qū)男性地域及生活習(xí)慣相關(guān)。慢性酒精飲用導(dǎo)致額葉萎縮［13-14］和皮層低代謝［15］，額葉功能障礙與譫妄及記憶受損相關(guān)。酗酒造成的對鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥耐受性高，使得麻醉用藥量增加及殘余藥量增多，導(dǎo)致蘇醒期譫妄發(fā)生［16］。

老年頸脊髓損傷患者大多伴有上肢功能障礙，傷后影響進食，造血以及代償能力較差。老年患者多合并椎管狹窄，在開門后會在骨面存在術(shù)后緩慢失血，術(shù)后存在隱性失血。KAWAGUCHI等［11］及MARCANTONIO等［5］提出，紅細胞壓積＜30%的患者有術(shù)后譫妄的風(fēng)險。低濃度的血紅蛋白和低血細胞壓積可能會減少大腦的氧氣供應(yīng)并導(dǎo)致術(shù)后譫妄。譫妄本身還會影響術(shù)后進食，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

頭痛、惡心、低鈉與術(shù)后譫妄相關(guān)，當(dāng)腦脊液漏超過500 mL/24 h，通常會出現(xiàn)以上癥狀［17］。腦內(nèi)血流分布會受到低顱壓影響，研究［18］報道，部分腦脊液漏患者發(fā)現(xiàn)引起間腦和腦干急性移位，導(dǎo)致停滯深部腦結(jié)構(gòu)中的靜脈引流導(dǎo)致嚴重的腦干腫脹和靜脈充血，從而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。糖尿病史也是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素，國內(nèi)研究［19］報道，術(shù)后譫妄患者頂葉、顳葉和額葉葡萄糖代謝降低，而額葉功能障礙和記憶受損及譫妄相關(guān)。老年頸椎外傷患者常合并糖尿病，由于應(yīng)激反應(yīng)以及激素使用等會導(dǎo)致血糖異常變化，糖尿病患者圍術(shù)期更需要嚴密監(jiān)測及控制血糖。

對于發(fā)生術(shù)后譫妄患者，應(yīng)給予心理科及神經(jīng)內(nèi)科的共同治療，在心理科指導(dǎo)下，予以少量鎮(zhèn)靜劑并嚴密監(jiān)控。要積極控制老年患者身體營養(yǎng)狀態(tài)以及基礎(chǔ)疾病，尤其注意血糖監(jiān)控，術(shù)前進行心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)，多學(xué)科協(xié)作制定個體化治療鎮(zhèn)痛及麻醉方案。此外，手術(shù)前改善身體狀況對于防止譫妄發(fā)生非常重要。