原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體切割術(shù)前后球后血流動力學(xué)的研究

時佼佼，馬立威，韓琳，于飛鴻，肖宇婷，石棟

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點實驗室，沈陽 110005）

上世紀(jì)七十年代初，玻璃體切割術(shù)的出現(xiàn)實現(xiàn)了顯微眼科手術(shù)的一大跨越，成為許多以前不可治愈眼病的一種不可或缺的治療手段，為眾多眼病患者帶來光明［1］。玻璃體切割術(shù)是目前網(wǎng)脫復(fù)位的有效手段，對于原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）合并玻璃體出血、合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的D期患者和一部分C期不能單純使用鞏膜扣帶術(shù)、合并巨大裂孔伴部分或完全后瓣翻轉(zhuǎn)等患者，施以玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率明顯提高，有研究［2-3］報道玻璃體切除術(shù)能達(dá)到85%～90%的視網(wǎng)膜復(fù)位率。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲儀對17例（17眼）RD患者分別于玻璃體切割術(shù)前、硅油取出術(shù)后檢測雙眼球后動脈血流參數(shù)，分析血流動力學(xué)的改變，以及硅油取出術(shù)后血流參數(shù)與視網(wǎng)膜激光光凝、硅油填充時間之間的關(guān)系，進(jìn)一步評估玻璃體切割術(shù)的視網(wǎng)膜脫離復(fù)位效果及視功能恢復(fù)作用，幫助術(shù)者選擇更佳的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年11月至2017年12月本科室診為單眼原發(fā)性RD的患者17例（17眼），其中男9例，女8例，年齡21～82歲，平均55.81歲，屈光度為-2.00～-16.00 D，對照眼為患者的對側(cè)眼（表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病、高眼壓癥及青光眼、雙眼屈光度相差＞3.00 D、糖尿病、高血壓等。此外所有入組患者均未有眼部手術(shù)史（鞏膜外環(huán)扎術(shù)等）、均未使用影響血液動力學(xué)藥物（鈣離子拮抗劑等）。入組患者術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行雙眼視力、前節(jié)、后節(jié)眼科查體以及驗光、眼壓、Master（或A超）、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等眼科輔助檢查，所有患者均于局麻下行20G玻璃體切割術(shù)，輔助30度斜鏡及頂壓器，玻切頭徹底切除玻璃體及增殖膜，解除視網(wǎng)膜牽拉，笛針引流抽吸視網(wǎng)膜下液，重水復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，眼內(nèi)激光封閉裂孔，激光能量260～320 mW，激光作用時間150～200 ms，激光作用間隔時間200 ms，術(shù)畢均行硅油填充。依據(jù)視網(wǎng)膜復(fù)位情況，3～6個月內(nèi)擇期局麻下行硅油取出術(shù)。2次術(shù)后全部患者均局部給藥1個月預(yù)防感染。手術(shù)醫(yī)師為同一人。

表1 RD眼與對照眼一般資料比較Tab.1 Clinical data of patients in RD and control groups

1.2 方法

于術(shù)前1 d及硅油取出術(shù)1周后用彩色多普勒超聲儀檢測納入RD患者的雙眼血流參數(shù)，分別于視神經(jīng)顳側(cè)球后1.5～2 cm、視乳頭與視神經(jīng)暗區(qū)相交叉處后2 mm、視神經(jīng)暗區(qū)兩側(cè)的球后3.5 mm對眼動脈（ophthalmic artery，OA）、視網(wǎng)膜中央動脈（central retinal artery，CRA）及睫狀后動脈（posterior ciliary arteries，PCA）進(jìn)行采樣，將采樣容積置于動脈內(nèi)，盡可能平行于血流，從而減小角度引起的誤差。找到最佳多普勒頻譜后凍結(jié)圖像，測量收縮期血流峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EVD）及阻力指數(shù)（resistive indexes，RI），測量3次，取其均值記錄。同時記錄術(shù)中激光能量、激光點數(shù)、玻璃體切割術(shù)后1周眼壓、2次手術(shù)間隔時間（即硅油填充時間）。術(shù)后監(jiān)測眼壓、驗光、眼前節(jié)查體、眼后節(jié)查體以及OCT，觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況。所有檢查均由同一操作者完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用x-±s表示，采用配對t檢驗及Spearman相關(guān)分析分析數(shù)據(jù)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

納入患者術(shù)后隨訪 3～6個月，患眼視網(wǎng)膜全部復(fù)位，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、硅油依賴眼等并發(fā)癥。硅油取出術(shù)后1個月RD眼最佳矯正視力：0.02～0.04，2例；0.05～0.2，5例；0.3～0.8，10例（均以國際視力表為標(biāo)準(zhǔn)）。

2.2 不同時間球后血流參數(shù)對比結(jié)果

玻璃體切割術(shù)前RD眼的OA、CRA的PSV較對照眼降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。硅油取出術(shù)后RD眼OA的RI與玻璃體切割術(shù)前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。CRA及PCA各項血流參數(shù)玻璃體切割術(shù)前與取油術(shù)后比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。硅油取出術(shù)后對側(cè)眼PSV、EVD、RI各項參數(shù)與玻璃體切割術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后RD眼OA的RI與激光點數(shù)及硅油填充時間呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2～4。

3 討論

彩色多普勒超聲血流顯像技術(shù)是一種既簡便又無創(chuàng)的檢查手段，目前在眼科疾病的診療過程中廣泛應(yīng)用。PSV 能夠反映血管充盈度和血流強(qiáng)度，EDV 能夠體現(xiàn)遠(yuǎn)端組織的血流灌注狀態(tài)，RI 及其變化可以反映遠(yuǎn)端血管的阻力及血管床阻力的變化情況。其中，RI 可以忽略檢測角度引起的誤差，故可作為測量血流供應(yīng)最可靠的參數(shù)［4］。本研究中玻璃體切割術(shù)前 RD 眼的 OA、CRA的PSV 較對照眼降低，即血流強(qiáng)度減低，與王勇等［5］學(xué)者研究結(jié)果一致。網(wǎng)脫后視網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，視網(wǎng)膜血液循環(huán)隨之發(fā)生障礙，隨著網(wǎng)脫時間延長，視網(wǎng)膜增殖機(jī)化牽拉，血液循環(huán)障礙、缺血缺氧加重。同時，段安麗等［6］秦利維等［7］認(rèn)為網(wǎng)脫后眼球供血異常多與視網(wǎng)膜脫離時間長短有關(guān)。玻璃體切割術(shù)去除了RD眼視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下及玻璃體腔內(nèi)增殖物對血管的機(jī)械性牽拉，解除了機(jī)械牽拉引起的血管阻力增大。硅油填充狀態(tài)下無法測量球后血流，該研究中硅油取出術(shù)后RD 眼 OA的RI與玻璃體切割術(shù)前相比明顯降低。

RD眼硅油取出術(shù)后，對球后血流參數(shù)與激光點數(shù)進(jìn)行了Spearman相關(guān)性分析，OA的RI與激光點數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即光凝面積越大則血流阻力越小。視網(wǎng)膜激光光凝可使部分血管收縮，局部血流量減少，而非光凝區(qū)血流量增加，從而使該部位的氧含量增加。網(wǎng)脫部位無功能的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞通過光凝清創(chuàng)及選擇性地破壞視網(wǎng)膜色素上皮，可能促進(jìn)增強(qiáng)視網(wǎng)膜外屏障，促進(jìn)液體從視網(wǎng)膜流向脈絡(luò)膜，使視網(wǎng)膜有效復(fù)位。此外，視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔可阻止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，從而引起視網(wǎng)膜再次脫離，且光凝有長期視網(wǎng)膜黏附的效果［8］。

表2 玻璃體切割術(shù)前 RD眼與對照眼球后血流參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of blood flow parameters between the eyes with retinal detachment and the contralateral eyes before vitrectomy

表3 RD眼玻璃體切割術(shù)前后球后血流參數(shù)的比較Tab.3 Preoperative and postoperative comparison of blood flow parameters for retinal detachment vitrectomy

表4 激光點數(shù)、硅油填充時間與血流參數(shù)相關(guān)性Tab.4 Correlation between the hemodynamic parameters with the number of laser shots and the time of silicone oil filling

玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜血管的調(diào)節(jié)受神經(jīng)遞質(zhì)、代謝產(chǎn)物、眼內(nèi)填充物等多種因素的影響，其機(jī)制不明確［9-10］。有研究［11］使用激光掃描檢眼鏡技術(shù)測量硅油填充術(shù)后3～5 d的視網(wǎng)膜循環(huán)時間，視網(wǎng)膜循環(huán)時間較對側(cè)眼明顯延長，提示硅油填充對術(shù)后早期視網(wǎng)膜的血液循環(huán)存在一定的影響。本研究對硅油取出術(shù)后RD眼球后血流參數(shù)與硅油填充時間進(jìn)行了Spearman相關(guān)性分析，OA的RI與硅油填充時間呈負(fù)相關(guān)，即在3～6個月時間范圍內(nèi)硅油填充時間越長，硅油取出術(shù)后OA的血流阻力越小。因此，就遠(yuǎn)期預(yù)后來看，硅油填充有助于改善眼球血供。有效的玻璃體切割、視網(wǎng)膜激光光凝以及硅油充填有助于視網(wǎng)膜快速再次復(fù)位，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，更早地恢復(fù)視功能。但由于本研究樣本小，隨訪時間不長，尚需進(jìn)一步的前瞻性、大樣本的研究結(jié)果證實。