個(gè)體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理在重癥腦中患者中的應(yīng)用效果

袁艷瓊

摘要目的：評價(jià)個(gè)體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理在重癥腦卒中患者中應(yīng)用效果。方法：收治重癥腦卒中患者90例，根據(jù)就診先后順序分為對照組45例（予以常規(guī)治療與護(hù)理）與觀察組45例（應(yīng)用個(gè)體營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理），比較兩組效果。結(jié)果：觀察組干預(yù)后的體格指標(biāo)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)與對照組差異顯著，住院時(shí)間以及住院費(fèi)用少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性腦卒中應(yīng)用個(gè)體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理，可改善患者營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少患者住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞 個(gè)體化營養(yǎng)支持;體位管理;重癥腦卒中

隨著我國老齡化加劇，腦卒中成為威脅老年人生命健康的三大疾病之一，該疾病發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致患者勞動(dòng)能力不同程度喪失，病情發(fā)展急、惡化進(jìn)程快，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)"。尤其是重癥腦卒中患者，發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，合并意識障礙、吞咽障礙等，影響患者正常進(jìn)食，導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂以及營養(yǎng)不良，繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞和腦功能損傷，影響臨床預(yù)后。同時(shí)，重癥腦卒中合并偏癱患者長期臥床，容易出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)效果，并加重社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)。因此，針對重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀況以及治療中體位情況，臨床提出實(shí)施營養(yǎng)支持、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、結(jié)合體位管理、降低并發(fā)癥發(fā)生率，這對于改善患者的治療以及預(yù)后效果顯著。本次研究中，給予重癥腦卒中患者個(gè)體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2017年8月-2018年4月收治重癥腦卒中患者90例。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷為腦血管疾病，且經(jīng)顱腦MRI或CT檢查。②人組發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)吞咽障礙、意識障礙。③重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)停留時(shí)間>8d。④急性生理以及慢性健康（APACHE）II評分15～24分，格拉斯哥昏迷（GCS）評分5～8分。⑤獲得知情權(quán)，且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道應(yīng)激性潰瘍，或經(jīng)常性出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，急性不完全或完全腸梗死。②合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷。③心律失常，且生命體征不穩(wěn)定。④惡性腫瘤，且壽命時(shí)間<3個(gè)月。入院后根據(jù)先后順序分為兩組，各45例。對照組男25例，女20例;年齡35～60歲，平均（47.52+1.21）歲;腦出血15例，腦梗死30例，合并偏癱20例。觀察組男30例，女15例;年齡33～62歲，平均（47.42+1.16）歲;腦出血18例，腦梗死27例，合并偏癱25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：（1）對照組常規(guī)治療：人院后檢查患者，在患者有手術(shù)適應(yīng)證情況下，于病發(fā)8h內(nèi)開展去骨瓣減壓術(shù)或鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)，所有患者術(shù)后早期實(shí)施甘露醇脫水、頭部亞低溫，并在此基礎(chǔ)上行基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，包括住院環(huán)境、肢體康復(fù)以及飲食方面常規(guī)護(hù)理。（2）觀察組治療：觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，開展個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)與體位管理：①個(gè)體化營養(yǎng)支持治療：經(jīng)鼻空腸管或鼻胃管應(yīng)用短肽型的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，針對碳水化合物不足者，補(bǔ)充機(jī)體所需的糊精;脂肪消化吸收不良者，調(diào)整飲食中的鏈甘油三酯的比例;便秘者可適當(dāng)增加膳食纖維、礦物質(zhì)與維生素。藥物初始劑量為20～30mL/h，之后逐漸增加到100～150mL/h，每間隔4h檢測1次胃潴留量。3d后胃潴留降至<100mL，胃腸功能恢復(fù)。若潴留量>200mL，則將鼻胃管更換為鼻空腸管，其他營養(yǎng)素與能量經(jīng)腸外營養(yǎng)（PN）從鎖骨下靜脈或周圍靜脈留置補(bǔ)充，腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)配統(tǒng)一營養(yǎng)液，并過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。②體位管理：每種體位持續(xù)10min。仰臥體位：上肢肩膀上抬，并向前挺，上臂外旋保持伸展，伸直肘部與腕部，掌心朝上，五指分開伸展，上肢全部平放于枕頭上。下肢髖部與骨盆前挺，大腿向內(nèi)側(cè)夾緊，并稍微內(nèi)旋，患側(cè)腿下墊枕頭，并撐起大腿外側(cè)，防止出現(xiàn)下肢外旋，稍微墊高膝關(guān)節(jié)，微屈曲膝關(guān)節(jié)，并向內(nèi)，踝部保持垂直，足尖朝上，防止踝關(guān)節(jié)跖曲;患側(cè)臥位：前伸患側(cè)肩，肘部伸直，前臂后旋，拉出患肩，避免患肩受壓與后縮，張開手指，掌心朝下，微屈曲健腿，并放于體前的支撐枕上，患腿在后側(cè)、微屈膝部、踝關(guān)節(jié)保持垂直;健側(cè)臥位：將一枕頭放于患者胸前，保持患肩前伸，肘伸直，腕關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)伸展，并放于頭部，用紙卷或布卷隔開大拇指與其他4指，屈曲患腿向內(nèi)，放在身前的另一支撐枕上，自然屈曲髖膝蓋，注意下肢不能外旋。關(guān)節(jié)盡量保持垂直，自然隨意放置健腿。

觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后的體格檢查指標(biāo)水平。測定指標(biāo)包括患者的體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）以及上臂肌圍（MAMC）。②對比治療前后的血常規(guī)以及血生化指標(biāo)水平。分別于治療前后檢測血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）。③兩組住院時(shí)間以及住院費(fèi)用對比。④記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)工具為SPSS20.0版本軟件。計(jì)量資料用（x+s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者治療前后體格指標(biāo)檢查水平比較，見表1。

兩組治療前后血常規(guī)以及血生化指標(biāo)水平比較，見表2。

兩組住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較：對照組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為（27.25±12.65）d、（85005.55±8606.58）元，觀察組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為（18.30±10.22）d、（45910.25±4608.26）元，觀察組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.695、26.864，P<0.05）。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

流行病學(xué)抽樣調(diào)查表明，我國城鄉(xiāng)腦卒中的發(fā)病率約為200/10萬，死亡率約為130/10萬，患病率為（400～700）/10萬。權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該疾病為人們第1位的致死病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的是，腦卒中疾病的防治是一個(gè)系統(tǒng)工程，只有多個(gè)科室、多個(gè)學(xué)科之間共同協(xié)調(diào)，才可進(jìn)行有效的防治。

腦卒中是急性或慢性缺血缺氧而導(dǎo)致的腦組織損傷，主要表現(xiàn)為一過性或永久性的腦功能障礙。其中重癥腦卒中為一種嚴(yán)重的腦血管疾病，是指出血處于特殊部位、涉及多部位、梗死面積大的腦梗死。腦卒中處于急性重癥時(shí)期，會(huì)出現(xiàn)腦干與下丘腦功能紊亂，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍或出血，傷及腸黏膜屏障，影響胃腸吸收功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，不利于患者身體康復(fù)，而且預(yù)后效果不佳451。

為改善患者的康復(fù)以及預(yù)后效果，臨床提出針對性改善患者的營養(yǎng)狀況。早期規(guī)范的營養(yǎng)支持，可降低以及對抗蛋白質(zhì)分解代謝，減少不良反應(yīng)，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)以及機(jī)體最終營養(yǎng)狀況。針對重癥患者，營養(yǎng)不足會(huì)增加致殘率以及延長住院時(shí)間，而攝人過高熱量會(huì)增加并發(fā)癥，并發(fā)器官功能障礙，延長患者的住院時(shí)間。為滿足機(jī)體所需的營養(yǎng)以及熱量，營養(yǎng)干預(yù)治療前，首先全面評估患者的營養(yǎng)狀況，選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)模式，提供具有針對性的營養(yǎng)供給，促機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低感染發(fā)生率與炎性反應(yīng)率，減少患者的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用間。此外，針對腦卒中合并偏癱患者，臨床除營養(yǎng)干預(yù)治療外，還應(yīng)對患者實(shí)施護(hù)理管理。患者治療過程中，仰臥體位患者雖然可保持較高的血氧飽和度，但進(jìn)食中容易發(fā)生誤吸，尤其是患者意識不清時(shí)，應(yīng)盡量避免長期仰臥體位，防止發(fā)生誤吸。健側(cè)體位時(shí)血氧飽和度最高，但長期保持一種體位，容易并發(fā)深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，因此治療過程中，可多種體位交替，盡量延長患者健側(cè)臥位時(shí)間，若取患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)格外注意，監(jiān)測患者的血氧飽和度，預(yù)防血氧飽和度下降1781。

統(tǒng)計(jì)表明，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)可提高營養(yǎng)干預(yù)效果;同時(shí)結(jié)合體位管理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少患者的治療費(fèi)用，改善臨床結(jié)局。

研究表明，個(gè)體營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合體位管理能有效改善患者的體格，增強(qiáng)身體免疫力。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體的免疫水平19-10。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)支持聯(lián)合體位管理應(yīng)用于重癥腦卒中，可有效改善患者癥狀指標(biāo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，應(yīng)用安全且效果顯著。

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