類承法主任醫(yī)師治療郁證不寐臨證經(jīng)驗探討

王言艷　王功峰　類承法

摘要類承法主任醫(yī)師認為臟腑氣血陰陽失調(diào)是郁證不寐的共同病機;疏肝解郁，養(yǎng)心安神，氣血并治，陰陽同調(diào)是郁證不寐的治療大法。疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心。在郁證不寐的治療中藥物治療情志調(diào)攝與其密切配合。

關鍵詞 郁證不寐;疏肝養(yǎng)心;氣血并治

類承法，山東省臨沂經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，山東醫(yī)專兼職教授，臨沂市名中醫(yī)，山東省五級中醫(yī)藥師承教育項目第4批指導老師;從事中醫(yī)臨床、教學、科研等工作30年，精研岐黃之術，醫(yī)術精湛，造詣深厚，臨床經(jīng)驗頗為豐富，尤其擅用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病，屢起沉疴，常見奇效。自2016年起筆者有幸作為其學術繼承人隨師侍診，獲益匪淺，受益良多，現(xiàn)將老師治療郁證不寐的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，與杏林同仁共分享。

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，人們不斷承受著越來越多的壓力，由此導致的郁證、不寐等疾病頻發(fā)。按照傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科觀點，郁證、不寐屬于兩個獨立的疾病，類師在多年的臨床診療實踐中發(fā)現(xiàn)，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的郁證患者，常常伴有不能獲得正常睡眠為表現(xiàn)的不寐。越來越多失眠不寐的患者，同時伴有心情抑郁、情緒不寧等郁證表現(xiàn)。類師勤求古訓，并結(jié)合當代醫(yī)家的最新研究成果，認為兩者有相同的病因病機，故可異病同治。

病因病機

肝為將軍之官，其性生發(fā)，主疏泄與藏血。心為君主之官，主血脈而藏神。心藏神，主宰精神、意識、思維及情志活動。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，維護情志的舒暢。二臟相互為用，共同維持正常的精神情志活動。心血充盈，心神健旺，有助于肝氣疏泄，情志調(diào)暢;肝氣疏泄正常，情志舒暢，亦有利于心神內(nèi)守。病理上，心神不安與肝氣郁結(jié)，心火亢勝與肝火亢逆，?？刹⒋婊蛳嗷ヒ齽?。《靈樞.本神》云?！叭嘶蝽Ｅ瑲饽嫔隙幌?，即傷肝也，”情志所傷，肝失調(diào)達，氣機疏泄失常，肝氣郁結(jié)，橫逆乘±，則肝脾失和。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導致氣郁生痰，痰氣郁結(jié)，又可肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，氣血不足而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。肝郁化火既可致郁，邪火又可進一步擾動心神，可致心火偏亢，心神不安而不寐。更有火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，而出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛。正如清.林佩琴《類證治裁·郁證》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！庇纱丝梢?，肝氣郁結(jié)在前，肝郁化火在后，這種先后順序不僅是失眠之從郁論治的理論依據(jù)，也是失眠與郁證發(fā)病的共同病理機制之-121。蔣健認為不寐是郁證最主要的臨床表現(xiàn)之

郁證與不寐有著難分難解的“姻緣”關系。郁證患者或許未必都有不寐，但多數(shù)有不寐;不寐患者或許未必均有郁證，但多數(shù)有郁證。在多數(shù)情況下，寐佳則無郁，無郁則寐佳。就郁證性不寐的治療方藥作用而言，疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心，藥性有相通之處凹。史堯勝從現(xiàn)代醫(yī)學角度認為，抑郁癥是失眠的可能病因，失眠是抑郁癥發(fā)病、復燃及復發(fā)的風險因素;失眠與抑郁癥具有共同的生物學機制，睡眠變化可能與抑郁發(fā)作的發(fā)病機制高度相關?，F(xiàn)有假設包括生活不良事件的作用、壓力調(diào)節(jié)和炎癥機制、神經(jīng)遞質(zhì)改變[尤其是5-羥色胺（5-HT）]、神經(jīng)可塑性減弱等"。

治則治法

清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)話》日：“憂愁思慮者，神明常常由心發(fā)露，心血必因熱而耗，是以傷心也。心傷，上之不能充量輸血于腦，下之不能充量輸血于肝，腦中之神失其憑借，故苦驚喜忘，肝中之魂，失其護衛(wèi)，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥熱，故又多怒也?！背浞纸沂玖诵母蝺膳K氣血陰陽失調(diào)在郁證不寐發(fā)病機制中的因果關系。也就是說，臟腑氣血陰陽失調(diào)是郁證不寐的共同病機，只不過郁證主要病位在肝，不寐主要病位在心，兩者都涉及脾腎。因此，疏肝解郁，養(yǎng)心安神，氣血并治，陰陽同調(diào)就成為郁證不寐的治療大法。郁證患者起病時首先表現(xiàn)為肝郁氣滯證，以情緒抑郁、胸脘不舒、兩脅脹滿或疼痛等為主要表現(xiàn)，也可見失眠多夢、心煩、心悸、焦慮、恐懼等心系病的表現(xiàn)。肝為多血少氣之臟，病則血常不足，氣反有余?！皻庥杏啾闶腔稹?，火盛則更易耗血。郁證初起只涉及氣分，日久則入于血分，最終必將累及其他各臟腑功能，形成虛實夾雜，本虛標實之證。故治療上，在疏肝解郁、養(yǎng)心安神、調(diào)氣和血、調(diào)和陰陽的同時，按照標本兼顧，補虛瀉實之原則使肝氣條達，心神內(nèi)守，氣血充足，三焦通暢，陰陽平衡，則臟腑安和，郁證自去，不寐自安。正如《素問·生氣通天論》所言：“陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕?！备鶕?jù)這一治療大法，類師或以丹梔逍遙散清熱涼血、疏肝健脾、寧心安神，使肝郁解、肝火清、心神安而夜寐寧;或以酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯養(yǎng)肝血、寧心神、清內(nèi)熱而除虛煩，煩去則寐安。總不離“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。

類師在臨床上尤其推崇清.葉天±《臨證指南醫(yī)案.郁》所言“郁證全在病者能移情易性?！痹谒幬镏委煹耐瑫r，極為重視患者的精神調(diào)攝。通過與患者耐心交流，明確患者心結(jié)，有的放矢進行心理疏導，解除患者思想顧慮，走出心理障礙誤區(qū)，緩解患者精神抑郁、情緒不寧、焦慮不安、失眠多夢等心身不適癥狀，“解鈴還須系鈴人，心病還須心藥醫(yī)?！比绻麊渭円揽克幬镏委?，不重視精神調(diào)攝，其效往往不佳或大打折扣。

驗案舉隅

患者，女，32歲，本院護士。初診日期：2018年3月12日。主訴：煩躁易怒，胸脅脹悶，喜怒無常、失眠多夢0.5年?；颊咂剿仄獗┰?，0.5年前患者因家庭瑣事與婆婆爭吵后出現(xiàn)煩躁易怒，胸脅脹悶，頭暈腦脹，口千口苦，心悸不寧，時常悲傷欲哭，以致后來不能堅持工作而多處求診。在本市精神衛(wèi)生中心診斷為抑郁性焦慮癥，經(jīng)口服氟哌噻噸美利曲辛片等藥物對癥治療后，自覺癥狀可緩解，但是一旦停藥，癥狀如初。患者對此類藥物深感恐懼，唯恐依賴上癮。萬般無奈之下，遂請類師中醫(yī)治療?？滔掳Y：煩躁易怒、胸脅脹悶，喜怒無常、失眠多夢，全身乏力、面色暗淡，食欲不振，大小便如常，脈弦，舌淡，苔薄黃。西醫(yī)診斷：抑郁性焦慮癥。中醫(yī)診斷：郁證，不寐。治則：疏肝解郁，養(yǎng)心安神。方藥：丹梔逍遙散合甘麥大棗湯加減。組成：牡丹皮12g，梔子10g，白芍10g，茯苓30g，白術10g，柴胡10g，香附10g，浮小麥50g，薄荷6g（后下），炙甘草12g，大棗10g。10劑，水煎服。1劑/d，分2次口服。二診：服藥后自覺心情較前舒暢，煩躁不安減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)佳，但仍有乏力不適，勞累后尤為明顯，舌淡苔略黃，脈弦?；颊吒位鹨颜?，但仍有脾失健運，心失所養(yǎng)，故上方去香附、薄荷、浮小麥、茯苓，加炒酸棗仁30g，茯神20g，五味子6g，川芎6g，知母6g以養(yǎng)血安神，10劑，水煎服。隨訪1個月，諸癥消失，患者心情愉悅，重返工作崗位。對類師感激不盡，對中醫(yī)療效贊不絕口。

按：類師認為，患者素來脾氣急躁，復因情志不遂而致肝氣郁結(jié)，形成郁證，“氣有余便是火?！薄熬糜魟t蒸熱，郁久必生火?！被鹗帲瑪_動心神，終成肝郁化火，心神被擾，脾失健運之郁證不寐。此病機以肝失疏泄，心失所養(yǎng)為主，故治以疏肝解郁，養(yǎng)心安神。方以丹梔逍遙散、甘麥大棗湯、酸棗仁湯為主，方證相應，隨證治之，并利用同事間熟識關系，配合和風細雨般的心理疏導，效如桴鼓。

參考文獻

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