負(fù)壓封閉引流術(shù)在四肢開放性骨折并皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用分析

阮良峰　陳錦鵬　馬小珍　陳慶華

摘要目的：探討在治療四肢開放性骨折并皮膚軟組織缺損中負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的作用。方法：收治四肢開放性骨折合并軟組織缺損患者48例，分為VSD組和常規(guī)組，各24例。均行骨折復(fù)位固定，清創(chuàng)術(shù)后在創(chuàng)面覆蓋VSD系統(tǒng)，待新鮮肉芽組織生長后II期行創(chuàng)面修復(fù)。比較兩組骨折愈合情況，記錄并比較引流術(shù)疼痛程度、患者的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。結(jié)果：皮膚創(chuàng)口的愈合率VSD組優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VSD組緩解患者疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VSD組骨折愈合情況優(yōu)于常規(guī)引流組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療四肢開放性骨折并皮膚軟組織缺損中較傳統(tǒng)換藥具有優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞 負(fù)壓封閉引流術(shù);四肢開放性骨折;皮膚軟組織缺損

隨著現(xiàn)代交通及建筑業(yè)的日益發(fā)達(dá)，車禍傷及工傷所致開放性骨折并大面積皮膚缺損的發(fā)生率越來越高，而傳統(tǒng)方法治療效果難以令人滿意，由于軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)體局部血運(yùn)破壞，防御能力低下，容易并發(fā)骨髓炎、骨折不愈合、骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。VSD是在創(chuàng)面覆蓋聚乙烯醇材料并用半透膜密封，連接負(fù)壓動(dòng)力源，將創(chuàng)面壞死組織及腔隙分泌物通過引流管排出體外來對四肢軟組織創(chuàng)面損傷（擠壓傷、急性軟組織損傷、燒傷）等進(jìn)行治療，為后期手術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)提供了良好的生長環(huán)境。對四肢開放性骨折合并軟組織缺損患者采用負(fù)壓封閉引流治療，分析臨床療效。

資料與方法

2009年1月-2011年3月收治四肢開放性骨折合并軟組織缺損患者48例，男23例，女25例;平均年齡38.7歲;受傷時(shí)間1～9h，平均4.6h。均經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過并簽署知情同意書，隨機(jī)分為VSD組、常規(guī)組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：人院后常規(guī)清創(chuàng)，徹底清除壞死異物和組織，采用外固定架固定骨折部位。隨后進(jìn)行修剪，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀和數(shù)量來進(jìn)行，準(zhǔn)備VSD材料，充分接觸創(chuàng)面，固定周圍皮膚，后將整個(gè)創(chuàng)面封閉（采用生物半透性粘貼薄膜），將引流管接中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整壓力到125～450mmHg。①留取創(chuàng)面標(biāo)本并送培養(yǎng)，然后徹底清創(chuàng)，因?yàn)閴乃啦≡町a(chǎn)生的溶解酶和細(xì)菌毒素等是影響傷口愈合的主要因素，外固定支架固定骨折端。②用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面（VSD敷料根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀進(jìn)行修剪），使敷料.與創(chuàng)面緊密接觸，并能置人腔隙內(nèi)，不留死腔，再將VSD敷料縫合于創(chuàng)周，硅膠引流管自距創(chuàng)緣3em處正常皮膚引出。③用生理鹽水紗布小心擦凈血跡，再用干潔紗布擦干皮膚，以75%酒精對創(chuàng)面周邊皮膚脫脂，再用干潔紗布擦干皮膚，將VSD敷料和硅膠引流管用具有單方面透氣功能的透明膜與創(chuàng)周皮膚粘貼封閉（注意貼膜時(shí)不要將VSD敷料進(jìn)行擠壓，以免將敷料吸附的液體擠壓到創(chuàng)周皮膚而不利于半透明膜的粘貼），粘貼范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5cm。④連接負(fù)壓吸引使用床頭中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，若引流管較多，可使用三通接頭串接后將負(fù)壓裝置接入。能看見敷料收縮變硬且無氣流聲則可判斷封閉嚴(yán)密，不漏氣，否則需重新封閉。⑤負(fù)壓引流時(shí)間一般需持續(xù)5～7d，一般≤10d。⑥拆除VSD敷料后，如滲液很少，無膿性分泌物，肉芽組織新鮮，可行II期創(chuàng)面植皮（本科植皮均采用刃厚皮片）;否則應(yīng)重新更換VSD材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面條件達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)后，再行植皮修復(fù)創(chuàng)面1-31。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①無效：患者傷口在治療后未見明顯變化，甚至有惡化的情況，如化膿、感染、水腫等。②好轉(zhuǎn)：與治療前相比，傷口面積較前明顯干燥、縮小;傷口輕度水腫，但未出現(xiàn)化膿和壞死。③痊愈：患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)水腫、化膿、感染等現(xiàn)象。有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)x100%。

結(jié)果

VSD組與常規(guī)組臨床療效情況比較：兩組治愈率、好轉(zhuǎn)率和不愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組骨折愈合情況比較：VSD組骨折愈合情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組治療后疼痛緩解、住院時(shí)間及滿意度比較：VSD組與常規(guī)組的VAS疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VSD組住院時(shí)間及患者的滿意度優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

骨折患者多發(fā)生在外傷和車禍后，復(fù)雜的傷口情況常伴隨出現(xiàn)，皮膚軟組織和四肢缺損合并發(fā)生率較高。因軟組織缺損、創(chuàng)口復(fù)雜，患者常發(fā)生多種并發(fā)癥，如骨外露、傷口感染、肌肉外露及皮膚缺損等。若處理不好傷口軟組織缺損等情況，可使傷口加大、加深，會(huì)使住院時(shí)間延長，對骨折愈合產(chǎn)生影響，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療方法為先行手術(shù)使骨折固定，通過頻繁地?fù)Q藥和放置引流保持傷口清潔干燥，從而促進(jìn)傷口愈合。待長出創(chuàng)口肉芽組織，再行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，延期取植皮或縫合。通?；颊邥?huì)因此方式遭受多次傷口換藥，導(dǎo)致多種不便14-9。VSD內(nèi)層是可覆蓋軟組織或皮膚缺損傷口用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫做成的敷料，最外層用生物半透膜封閉，連接負(fù)壓吸引裝置。利用VSD進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓全方位引流，從而減少毒素的重吸收及炎性滲出，保持創(chuàng)口干燥、清潔。VSD可使局部壓力減輕，降低血管通透性，減少液體損害周圍組織和合并感染的可能性，增加創(chuàng)面供血，使創(chuàng)面微循環(huán)改善，對傷口愈合是有利的。

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