術(shù)后早期促康護(hù)理措施對(duì)肝癌開放性手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)的效果

趙志敏

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝病科, 上海, 200021)

手術(shù)切除是治療肝癌的主要方法，但肝癌切除手術(shù)會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且易出現(xiàn)胃腸功能障礙、疼痛以及并發(fā)癥等，顯著影響患者對(duì)手術(shù)的體驗(yàn)感，降低其術(shù)后生活質(zhì)量，甚至影響患者預(yù)后。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，肝癌開放性手術(shù)的護(hù)理不僅要滿足患者的基本需求，還要注重患者的生活質(zhì)量，又好又快地促進(jìn)患者康復(fù)。快速康復(fù)外科是近年來比較推崇的一種護(hù)理理念，其屬于一種協(xié)同治療體系，通過優(yōu)化護(hù)理措施，減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)圍術(shù)期的“無痛苦與零風(fēng)險(xiǎn)”[1-3]。近年來，快速康復(fù)外科護(hù)理在肝癌圍術(shù)期護(hù)理中的作用也逐漸受到重視。本研究將術(shù)后采用早期促康護(hù)理的肝癌開放性手術(shù)患者與采用常規(guī)護(hù)理患者的胃腸功能進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年3月本科收治的35例肝癌開放性手術(shù)患者設(shè)為觀察組，其中男21例，女14例，年齡42～75歲，平均(55.65±12.52)歲，肝細(xì)胞癌31例、膽管細(xì)胞癌4例，右葉生長(zhǎng)17例、左葉生長(zhǎng)15例、雙葉生長(zhǎng)3例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前均明確診斷，符合2011 年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期; ② 年齡18～80歲; ③ 無其他重要器官嚴(yán)重功能障礙; ④ 美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分為0～1級(jí); ⑤ 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí); ⑥ 近期未使用影響胃腸動(dòng)力的藥物; ⑦ 無吞咽障礙史，無消化系統(tǒng)疾病史; ⑧ 具備配合完成調(diào)查的能力。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肥胖者; ② 術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者; ③ 有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病; ④ 急診手術(shù)者; ⑤ 有胃腸功能障礙及其他影響術(shù)后早期進(jìn)食的疾病。選取本科室2016年1—7月收治的30例肝癌開放性手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組(納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組)，其中男17例，女13例，年齡44～78歲，平均(56.30±15.10)歲，肝細(xì)胞癌27例、膽管細(xì)胞癌3例，右葉生長(zhǎng)14例、左葉生長(zhǎng)14例、雙葉生長(zhǎng)2例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有可比性(P>0.05), 所有患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

本科室2016年1月—2017年3月的硬件設(shè)施(包括室內(nèi)環(huán)境、病床、診療設(shè)施等)及人員組成未發(fā)生明顯變化。所有患者在全麻下行開腹肝癌切除術(shù)，手術(shù)順利。2組的術(shù)前護(hù)理措施基本一致，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理[4]，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用術(shù)后早期促康護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)后早期進(jìn)食: 所有患者術(shù)后均接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。① 觀察組術(shù)后12 h內(nèi)統(tǒng)一禁食，術(shù)后8～12 h使用緩瀉劑促進(jìn)排氣、排便。患者清醒后，指導(dǎo)其飲20 mL溫度40～45 ℃的柚子皮水，若患者飲用過程中無咽喉痛、惡心等不良反應(yīng)出現(xiàn)，繼續(xù)飲用20 mL, 總量40 mL?；颊咔逍押笤u(píng)估其咀嚼功能和口腔狀況，無異常給予2枚口香糖咀嚼[5-6]。24 h后可在持續(xù)補(bǔ)充液體的基礎(chǔ)上給予口服輔助營(yíng)養(yǎng)物(果汁、米湯等)，全天總量控制在500 mL內(nèi)。告知患者術(shù)后早期進(jìn)食的重要性，若飲食過程中患者無嗆咳、無惡心、嘔吐，可根據(jù)其胃腸耐受量逐漸增加進(jìn)食量，原則為少食多餐，進(jìn)食不宜過快、過飽，避免發(fā)生嘔吐。術(shù)后第2天給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如稀粥、米湯、菜湯、藕粉等。術(shù)后3～5 d過渡至正常飲食，若患者進(jìn)食過程中出現(xiàn)接連2次的嘔吐且嘔吐物≥400 mL, 進(jìn)行胃腸減壓[5]。條件允許的情況下，盡量進(jìn)食時(shí)使用側(cè)臥位，床頭抬高15 °, 預(yù)防胃內(nèi)容物反流。② 對(duì)照組術(shù)后常規(guī)禁食，待患者肛門排氣或排便后按照順序給予全流食、半流食及普通飲食等。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期運(yùn)動(dòng): ① 觀察組患者清醒后，向其講解早期運(yùn)動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)行四肢活動(dòng)(主動(dòng)活動(dòng))，如深呼吸動(dòng)作、屈肘運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)、足跖運(yùn)動(dòng)、翻身側(cè)臥[7-8]。每3 h翻身1次，注意呼吸緩慢[7]。加強(qiáng)鎮(zhèn)痛護(hù)理，術(shù)后48 h遵醫(yī)囑給予硬膜外鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛及相關(guān)創(chuàng)傷性應(yīng)激，有利于患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)。鎮(zhèn)痛48 h后，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者的疼痛水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)得分的不同給予相應(yīng)處理。VAS≤3分者給予非藥物干預(yù), 4～6分者予口服止痛片, >6分者予肌肉注射止痛劑。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，隨著患者體力的恢復(fù)，指導(dǎo)其在有人保護(hù)的情況下進(jìn)行床邊坐，坐起前評(píng)估患者的疼痛和疲乏程度，并追加1次鎮(zhèn)痛泵藥量。術(shù)后2 d, 重復(fù)術(shù)后1 d的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行床邊站立，由床邊坐進(jìn)行過渡，若患者無頭暈且可坐穩(wěn)，在家屬及護(hù)理人員的協(xié)助下可床邊站立。術(shù)后3 d, 患者除進(jìn)行前2 d的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容外，可利用移動(dòng)輸液架在護(hù)理人員或家屬的協(xié)助下進(jìn)行病室內(nèi)行走。② 對(duì)照組視患者情況在床上做有限的肢體活動(dòng)，協(xié)助患者翻身、拍背。不給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，患者主訴疼痛時(shí)，予肌肉注射止痛藥物(如利多卡因)。

1.2.3 早期拔除引流管、胃管: ① 觀察組對(duì)留置尿管的患者加強(qiáng)評(píng)估，且于術(shù)后1～2 d拔除。留置胃管的患者術(shù)后24 h拔除?？刂苹颊咝g(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)液量不超過2 000 mL, 胃腸功能恢復(fù)后無需靜脈輸液，降低血管活性激素的濃度。術(shù)后3 d內(nèi)，每天輸入人白蛋白10～20 g。為預(yù)防感染的發(fā)生，對(duì)手術(shù)時(shí)間>3 h的患者在術(shù)后短期使用抗生素。② 對(duì)照組術(shù)前1～2 h經(jīng)鼻留置胃管接負(fù)壓吸引瓶持續(xù)胃腸減壓，預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后待肛門排氣后拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 胃腸功能: 記錄2組患者的胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、普通飲食時(shí)間。② 并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組患者胃腸道不適癥狀、尿潴留、感染及低蛋白血癥的發(fā)生率。胃腸道不適包括惡心、嘔吐、腹脹。低蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn): 血漿總蛋白35～39 g/L為標(biāo)準(zhǔn)，低于此標(biāo)準(zhǔn)則為低蛋白血癥。③ 生化指標(biāo): 于術(shù)前1 d及術(shù)后5 d取患者空腹外周靜脈血4 mL, 放入肝素抗凝管中，離心分離血清。一部分用于血清白蛋白的檢測(cè)，另一部分用于肝功能指標(biāo)(谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶)的檢測(cè)，均采用全自動(dòng)生化分析儀于本院檢驗(yàn)科在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、輸液時(shí)間及住院時(shí)間

觀察組的胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、普通飲食時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、輸液時(shí)間及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組腹脹、感染、惡心、嘔吐、低蛋白血癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組尿潴留發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 血清白蛋白及肝功能指標(biāo)

術(shù)前, 2組患者的血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)水平均無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后5 d時(shí)，觀察組的血清白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后血清白蛋白及肝功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

麻醉、術(shù)中暴露、牽拉性操作、炎癥反應(yīng)等都會(huì)給肝癌開放性手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能造成影響，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、胃腸蠕動(dòng)減慢，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。此外，這種胃腸功能障礙又可導(dǎo)致切口裂開、感染及早期炎性腸梗阻[9]?？焖倏祻?fù)外科既往常被用于胃腸道手術(shù)患者，且已被研究[10-12]證實(shí)能夠最大程度減輕患者的臟器功能障礙及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。研究[13]顯示，術(shù)后早期快速康復(fù)護(hù)理能夠加快肝癌手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。本研究以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，在患者術(shù)后實(shí)施早期進(jìn)食護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理和早期拔除引流管、胃管的護(hù)理。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，快速康復(fù)外科護(hù)理縮短了患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了術(shù)后血清白蛋白水平，降低了谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的水平。

飲食對(duì)維持人體生理功能、修復(fù)組織及提高免疫力都有重要作用。既往常規(guī)護(hù)理中一般需要患者待肛門排氣后再進(jìn)食，目的是為了減少術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生。但近來研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后若禁食時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)造成胃腸蠕動(dòng)遲緩，影響腸腔內(nèi)積聚分泌液的吸收，導(dǎo)致腹脹。有研究[16]報(bào)道，術(shù)后早期進(jìn)食能夠促進(jìn)肝癌患者的胃腸功能恢復(fù)。本研究觀察組患者于肝癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、水，柚子皮水具有健脾暖胃、理氣消食、潤(rùn)腸通便的功效，且柚子的特殊氣味還能刺激患者的副交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。早期進(jìn)食后，食物效應(yīng)能夠維護(hù)腸黏膜屏障功能，調(diào)整腸道微生態(tài)，有利于胃腸功能恢復(fù)，而且早期食物攝入還能提供給患者足夠營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者術(shù)后抵抗力。曾啟秀[17]研究證實(shí)，術(shù)后早期進(jìn)食、水并不會(huì)顯著增加患者的胃腸道不良反應(yīng)。劉琴等[18]認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)食還能有效減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)促進(jìn)肝功能恢復(fù)也具有重要意義。

術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)也是快速康復(fù)外科護(hù)理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能夠通過改善腸胃間的物理摩擦效果以及體位改變促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快排氣、排便。張曉春等[19]研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減少腸管淤脹。同時(shí)，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)有利于胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。術(shù)后早期拔管既減少了管道置入帶來的刺激和不適，也有利于患者早期運(yùn)動(dòng)。以往原發(fā)性肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管至肛門排氣，雖在一定程度上能夠減輕腹脹，但也給患者帶來了心理和身體上的不適。陳梅先等[20]研究證實(shí)，原發(fā)性肝癌手術(shù)患者不留置胃管或術(shù)后早期拔除胃管均有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期拔管既減少了管道置入帶來的刺激和不適，也有利于患者早期運(yùn)動(dòng)[21]。本研究認(rèn)為，為促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員需做好與患者及其家屬的溝通工作，取得其配合。

相較常規(guī)護(hù)理措施，早期促康護(hù)理措施的應(yīng)用更能發(fā)揮機(jī)體組織和器官固定保護(hù)與促進(jìn)作用，幫助患者進(jìn)食和消化，有利于胃腸功能的恢復(fù)，加快術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并提高機(jī)體免疫力和抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥，真正達(dá)到快速康復(fù)的目的。總之，早期促康護(hù)理能夠促進(jìn)肝癌開放手術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，還能改善患者肝功能。