老年膽囊切除術(shù)患者的責(zé)任制整體護(hù)理

張小蓮

(陜西省第二人民醫(yī)院 肝膽普外科, 陜西 西安, 710005)

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是目前治療膽囊疾病的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、出血少、疼痛輕和康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。盡管腹腔鏡膽囊技術(shù)應(yīng)用比較成熟，但對(duì)于老年患者而言仍屬于嚴(yán)重的機(jī)體應(yīng)激創(chuàng)傷。由于老年患者身體機(jī)能衰退，多合并多種慢性疾病和免疫功能下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。有報(bào)道[3]明確指出，高齡是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而現(xiàn)有常規(guī)護(hù)理難以滿足臨床護(hù)理的需要，因此針對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理研究需引起高度重視。責(zé)任制整體護(hù)理是一種“一切以患者為中心”的責(zé)任制護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的身心健康實(shí)行有計(jì)劃、連續(xù)性和有目的的整體護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和護(hù)理管理意識(shí)[4]。本研究探討責(zé)任制整體護(hù)理對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者的應(yīng)用效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院肝膽外科2016年6月—2018年10月100例老年膽囊切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡60～75歲，精神意識(shí)清醒，具備基本溝通能力; ② 具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征，均經(jīng)影像學(xué)或術(shù)后病理學(xué)檢查，確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉等疾病; ③ 患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者; ② 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎功能障礙、血液或免疫系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)疾病和其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組，各50例。對(duì)照組男27例，女23例; 年齡60～73歲，平均(66.81±5.20)歲; 疾病類型: 膽囊結(jié)石22例，膽囊炎19例，膽囊息肉9例; 合并冠心病12例，糖尿病10例。觀察組男28例，女22例; 年齡60～75歲，平均(66.90±5.18)歲; 膽囊結(jié)石23例，膽囊炎18例，膽囊息肉9例; 合并冠心病13例，糖尿病11例。2組老年膽囊切除術(shù)患者上述資料分布均衡，差異不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予膽囊切除手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備、圍術(shù)期生命體征觀察、幫助患者變換體位、術(shù)中協(xié)助和配合、飲食指導(dǎo)、創(chuàng)口清潔、病歷文書記錄等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，給予責(zé)任制整理護(hù)理干預(yù)。內(nèi)容包括: ① 建立責(zé)任整理護(hù)理小組、明確分工職責(zé)。小組由本科室護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士和輔助護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)為小組制定護(hù)理方案、護(hù)士責(zé)任分工和護(hù)理質(zhì)量落實(shí)監(jiān)督?？傌?zé)任護(hù)士和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管病床，每位護(hù)士負(fù)責(zé)2～3張病床，為患者提供護(hù)理服務(wù)的同時(shí)制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)行8 h值班制和24 h負(fù)責(zé)制，交班時(shí)間將當(dāng)天護(hù)理工作中的問題以口頭、書面等形式交接給管床護(hù)士。輔助護(hù)士協(xié)助護(hù)理的同時(shí)記錄每張病床的護(hù)理動(dòng)態(tài)，若發(fā)現(xiàn)異常問題需及時(shí)逐級(jí)反饋。② 制定責(zé)任制整體護(hù)理在圍術(shù)期的開展流程?；颊咦匀朐航n起，由責(zé)任護(hù)士專門負(fù)責(zé)指導(dǎo)術(shù)前相關(guān)檢查、圍術(shù)期心理輔導(dǎo)、手術(shù)配合、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，對(duì)上述每個(gè)環(huán)節(jié)有明確護(hù)理對(duì)策。比如術(shù)前相關(guān)檢查時(shí)，可告知患者術(shù)前檢查包含哪些項(xiàng)目、術(shù)前檢查的重要性等，通過幽默風(fēng)趣的語言、興趣轉(zhuǎn)移等形式讓患者積極配合檢查，消除緊張和恐懼心理。同時(shí)，護(hù)理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)均由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)到位，并于每天晨會(huì)或護(hù)士長(zhǎng)巡房時(shí)做工作匯報(bào)。③ 持續(xù)改進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員展開護(hù)理交流，分享責(zé)任制整體護(hù)理開展過程中的心得體會(huì)，比如分享膽囊切除手術(shù)后切口感染、腹痛腹脹等手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防體會(huì)和處理方法，同時(shí)指出護(hù)理存在的不足，小組成員相互學(xué)習(xí)、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)中存在的紕漏及時(shí)指出、糾正，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的責(zé)任護(hù)士予以表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)，不斷完善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。④ 完善責(zé)任制整體護(hù)理的監(jiān)督體系。由總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總體質(zhì)量監(jiān)督，檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況，責(zé)任護(hù)士成員之間相互合作、學(xué)習(xí)的同時(shí)，建立相互監(jiān)督的關(guān)系，形成相互監(jiān)督、不斷完善和激勵(lì)的良性工作機(jī)制，確保護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)有條不紊的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組住院期間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況; 分別于術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前30 min和術(shù)后3 d采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組老年患者的心理狀態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)下手術(shù)并發(fā)癥率比較

觀察組切口感染率、總并發(fā)癥率分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組護(hù)理干預(yù)下心理狀態(tài)比較

2組術(shù)前1 d SAS、SDS評(píng)分無顯著差異(P>0.05); 對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前30 min時(shí)SAS、SDS評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著升高(P<0.05), 觀察組前30 min時(shí)SAS、SDS評(píng)分和術(shù)前1 d時(shí)比較變化不顯著(P>0.05), 而術(shù)后3 d評(píng)分顯著下降(P<0.05); 觀察組麻醉誘導(dǎo)前30 min、術(shù)后3 d時(shí)SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組護(hù)理干預(yù)下并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組護(hù)理干預(yù)下心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較 分

SAS: 焦慮自評(píng)量表; SDS: 抑郁自評(píng)量表。與術(shù)前1 d比較, *P<0.05; 與麻醉誘導(dǎo)前30 min比較, #P<0.05;

與對(duì)照組比較, △P<0.05。

3 討 論

膽囊疾病是肝膽外科手術(shù)常見疾病，雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)技術(shù)應(yīng)用成熟，具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后切口感染、腹脹腹痛等并發(fā)癥仍并不少見。臨床護(hù)理中還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為緊張、恐懼和焦慮等負(fù)性情緒，影響內(nèi)分泌功能失調(diào)、代謝紊亂和免疫功能下降，不利于配合手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)，并可增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)年輕膽囊切除術(shù)患者，老年患者常伴有孤獨(dú)、失落和悲觀等情緒，其圍術(shù)期負(fù)性心理狀態(tài)更加嚴(yán)重[5-6]。因此，本研究將并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀態(tài)作為護(hù)理干預(yù)的研究指標(biāo)。

膽囊切除術(shù)常規(guī)護(hù)理側(cè)重于手術(shù)配合和體征觀察，護(hù)士對(duì)患者的心理狀態(tài)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等缺乏足夠重視和責(zé)任感，臨床護(hù)理開展相對(duì)混亂、分工職責(zé)不明確，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較差，也是引起醫(yī)患糾紛的重要原因[7]。責(zé)任制整體護(hù)理的兩個(gè)核心是“一切以患者為中心”和“責(zé)任包干”，每位患者入院后由專門責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)落實(shí)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的服務(wù)，不僅加強(qiáng)了護(hù)患間交流，而且有助于提高護(hù)士的護(hù)理管理意識(shí)、工作積極性和責(zé)任感，讓護(hù)士實(shí)現(xiàn)由“機(jī)械化提供護(hù)理”到“主動(dòng)護(hù)理”的轉(zhuǎn)變[8]。責(zé)任制整體護(hù)理小組分工追求合理配置資源，根據(jù)護(hù)士的能力水平進(jìn)行分層管理，充分發(fā)揮每位護(hù)士的特長(zhǎng)。同時(shí)，責(zé)任制整體護(hù)理期間注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，小組成員相互交流、學(xué)習(xí)，分享老年膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理心得，并探討潛在的護(hù)理問題與不足，有助于提高責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量和增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理能力[9-10]。此外，建立完善的監(jiān)督機(jī)制對(duì)責(zé)任護(hù)士各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，形成良性的監(jiān)督完善機(jī)制。開展責(zé)任制整體護(hù)理后，小組成員不僅對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理能力提高，而且護(hù)理中更加重視心理輔導(dǎo)和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，責(zé)任意識(shí)、積極性大大增強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組無切口感染患者，總并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，表明開展責(zé)任制整體護(hù)理對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的積極作用，和文獻(xiàn)報(bào)道[11]吻合。本研究還顯示，2組術(shù)前1 d時(shí)SAS、SDS評(píng)分均接近焦慮、抑郁的臨界閾值，說明老年患者膽囊切除術(shù)前心理狀態(tài)較差。臨近手術(shù)時(shí)恐懼焦慮感越顯著，對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前30 min時(shí)SAS、SDS評(píng)分有顯著升高，而觀察組評(píng)分并無顯著波動(dòng)，說明責(zé)任制整體護(hù)理有助于穩(wěn)定患者的生命體征、確保手術(shù)順利開展和減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[12]。對(duì)照組術(shù)后3 d時(shí)SAS、SDS評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平，而觀察組SAS、SDS評(píng)分顯著下降，原因在于責(zé)任護(hù)士責(zé)任感意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)患者圍術(shù)期心理輔導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防更加重視，開展護(hù)理工作更加注重患者的護(hù)理體驗(yàn)，護(hù)理服務(wù)更加人性化、優(yōu)質(zhì)化。

綜上所述，開展責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)現(xiàn)了提高護(hù)理人員護(hù)理能力、責(zé)任意識(shí)以及患者護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的雙贏，改善了老年膽囊切除術(shù)患者心理狀態(tài)并減少了并發(fā)癥，是優(yōu)化?？谱o(hù)理質(zhì)量的重要途徑。