蜂針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效及對血漿CGRP、BK、SP水平影響

張曉娜，柴鐵劬△，張 輝，陳世云

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中發(fā)生后1～3個月內(nèi)的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要是患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹以及功能活動受限。臨床上多根據(jù)卒中的病情進展程度將其劃分為3期，分別是：急性期(也就是Ⅰ期)、營養(yǎng)障礙期(為Ⅱ期)以及萎縮期(為Ⅲ期)[1]。卒中后肩手綜合征對患者的康復(fù)常造成不利的影響，如果不能及時治療，則極易對肩、手、指各關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生永久的畸形，最終導(dǎo)致殘疾發(fā)生，此后果對患者及其家庭社會都造成了非常巨大的經(jīng)濟負擔,同時，也帶來了嚴重的精神負擔。所以，關(guān)于對卒中后產(chǎn)生的肩手綜合征Ⅰ期進行合理、有效的診斷以及尋找合適的治療方法都非常重要，同時也為了能夠減少甚至避免卒中后肩手綜合征Ⅰ期向Ⅱ期和Ⅲ期繼續(xù)發(fā)展，也可以更好減輕患者的痛苦以及改善預(yù)后[2]。目前，臨床上肩手綜合征的治療方法主要是以患側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練方法治療為主，尚未找到其他的特異性治療方法。卒中后SHS康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是為減輕疼痛、消除腫脹、緩解肌肉的痙攣，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能，從而促使患側(cè)上肢的功能活動的康復(fù)。蜂針療法是利用蜜蜂蜂針直接刺激人體，達到穴位刺激及蜂毒生物活性的雙重作用，依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證取穴可達到治療特定疾病的目的[3]。已有研究證實，蜂針具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫力等作用，常被用于治療各種以疼痛癥狀、循環(huán)障礙和免疫功能異常為主要特征的病癥[4-6]。本研究采用蜂針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方法治療卒中后SHSⅠ期患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集的病例均來自于2017年1月—2018年5月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院(集團)的針灸科住院部以及門診部就診的患者，共收集了72例診斷為卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者，按照隨機數(shù)字法將72例研究對象按照1∶1的比例分為對照組和觀察組，各36例。觀察組和對照組患者的一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

診斷標準主要參考《中國腦血管病防治指南》[7]和《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[8]中關(guān)于腦卒中和SHS I期進行擬定的，具體如下： ①患側(cè)上肢肩部疼痛，伴上肢關(guān)節(jié)活動不利，肩部和手部腫脹，且常以手背為主；②手指各小關(guān)節(jié)常為被動伸直位，手指關(guān)節(jié)的屈曲功能明顯受到限制，手指小關(guān)節(jié)做被動屈曲的動作時常會引起手指關(guān)節(jié)局部的劇烈疼痛感覺；③局部的皮膚常有潮紅癥狀，且常見局部膚溫升高和多汗等癥狀;④頭顱CT或頭顱MRI等影像學(xué)檢查常有腦梗死或腦出血的表現(xiàn)。

1.3 納排標準

1.3.1 納入標準 ①符合卒中以及SHSⅠ期的診斷標準；②年齡45～75歲，性別不限；③卒中的病程大多為2～12周；④患者的生命體征平穩(wěn)，能夠良好地配合完成康復(fù)療法；⑤患者及其家屬知情，并在知情同意書上簽字。

1.3.2 排除標準 ①因顱腦外傷、腦腫瘤等疾病導(dǎo)致的卒中患者；②腦卒中前具有骨骼類疾病或者因其他原因?qū)е碌募绮康奶弁?、腫脹和功能活動障礙的患者；③具有嚴重的凝血功能異常以及具有精神異常不能配合的患者；④觀察期間因采用了研究方法以外的其他治療方法導(dǎo)致對觀察結(jié)果有影響的患者；⑤對蜂毒易產(chǎn)生過敏的患者。

1.4 治療方法

觀察組和對照組患者均予常規(guī)的卒中單元療法和康復(fù)訓(xùn)練療法。其中，常規(guī)的卒中單元療法[9]，主要有控制基礎(chǔ)疾病(降血壓、血糖和調(diào)脂)；予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂以營養(yǎng)腦神經(jīng)(廠家：齊魯制藥有限公司；國藥準字：H20046213；規(guī)格：20 mg),每次用量100 mg，配合250 mL氯化鈉注射液靜脈滴注，每日1次；予丁苯酞氯化鈉注射液以改善神經(jīng)功能缺損和顱腦微循環(huán)(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；國藥準字：H20100041；規(guī)格：100 mL)，丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g,每次用量100 mL，靜脈滴注，每日1次。

康復(fù)訓(xùn)練方法主要是參照《運動療法技術(shù)學(xué)》[10]制定的康復(fù)訓(xùn)練方案，其中主要包括良肢位擺放從而使腕關(guān)節(jié)保持輕度的背伸位，此外，還有肩、肘、腕和指等關(guān)節(jié)的被動活動以及姿勢對稱性活動和精細操作訓(xùn)練等部分。在每次的治療中，康復(fù)訓(xùn)練療法的治療時間一般持續(xù) 30 min，每日進行1次，連續(xù)治療4周結(jié)束。對照組患者在康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上加用家養(yǎng)中華蜜蜂治療。每一位患者在治療前均進行蜂毒的過敏試驗測試，結(jié)果顯示陰性者方可進行治療。選穴參照王啟才《針灸治療學(xué)·中風(fēng)》[11]，常選取患側(cè)肢體的肩井、肩髃、曲池、手三里、腕骨、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽池、合谷9個穴。使用75%的酒精對所選取的穴位皮膚進行常規(guī)消毒，用鑷子輕輕夾住蜜蜂的腰部，將密封的尾部對準穴位皮膚，使蜜蜂的尾針自然地蟄入選取的穴位，留針15 min后，用鑷子將毒刺輕輕拔出。隔日治療1次，連續(xù)治療4周結(jié)束。

1.5 觀察指標

研究過程中觀察兩組患者治療前后的癥狀和體征變化，采用肩手綜合征評估量表(Shoulder hand syndrome scale，SHSS)以評估研究對象患側(cè)上肢的肩手關(guān)節(jié)的功能活動障礙程度，共0～14分，分數(shù)高低與功能活動障礙輕重呈正比，分數(shù)的由高到低說明功能活動障礙的由重到輕；采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)對研究對象的上肢運動能力進行評價，共0～66分，數(shù)值越低說明患側(cè)上肢的運功能力越弱[12]，相反，數(shù)值越高說明患者上肢運動能力越高；運用疼痛視覺模擬評分表(Visual analogue scores，VAS)評估研究對象的腫脹和疼痛程度，共0～10分，數(shù)值由低到高說明腫脹和疼痛程度由輕到重[12]。在治療前和治療后對兩組患者分別進行1次評估。在治療前和治療后對兩組研究對象分別抽取空腹的肘靜脈血，運用免疫放射方法檢測血漿中的降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)、緩激肽(Bradykinin，BK)以及P物質(zhì)(Substance P，SP)的含量水平。實驗室的檢驗均由深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院(集團)檢驗科進行統(tǒng)一操作。

1.6 療效評價標準

主要參考《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[13]中相關(guān)療效評價標準進行擬定。①顯效：患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹消除，局部膚色和膚溫正常，患側(cè)上肢肩、肘、手和指等各關(guān)節(jié)的功能活動較治療前明顯改善；②有效:患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹較治療前明顯緩解，局部膚色稍有變色，局部膚溫稍正常，患側(cè)上肢肩、肘、手和指等各關(guān)節(jié)的功能活動較治療前有部分改善；③無效：患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹較治療前無明顯緩解，局部膚色和膚溫?zé)o明顯改變，患側(cè)上肢肩、肘、手和指等各關(guān)節(jié)的功能活動較治療前無改善甚至加重?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.7 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后，觀察組患者的總有效率為94.44%，對照組患者的總有效率為72.22%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的總有效率比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效評價比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 治療前后兩組SHSS、FMA和VAS評分比較

治療前兩組患者的SHSS、FMA和VAS評分進行比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的SHSS、FMA和VAS評分與治療前比較，SHSS和VAS評分較治療前均有顯著降低，F(xiàn)MA評分較治療前均升高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，組間相比較，觀察組患者的SHSS評分和VAS評分都明顯低于對照組，而觀察組患者的FMA評分比對照組明顯升高，統(tǒng)計分析結(jié)果說明兩組差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SHSS、FMA和VAS評分比較

注：與治療前比較，#P<0.05;與對照組比較，*P<0.05。

2.3 治療前后兩組血漿CGRP、BK、SP水平比較

觀察組和對照組患者在治療前的血漿CGRP、BK和SP水平進行比較，經(jīng)統(tǒng)計分析差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的血漿BK和SP含量與治療前進行比較，治療后較治療前均明顯降低，兩組患者治療后的血漿CGRP水平與治療前進行比較，治療后較治療前明顯升高，經(jīng)統(tǒng)計分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，治療后觀察組患者的血漿BK和SP含量水平均明顯低于對照組，觀察組患者的血漿CGRP含量較對照組高，經(jīng)統(tǒng)計分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血漿CGRP、BK和SP水平比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較,*P<0.05。

3 討論

近年來，腦卒中的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，而腦卒中患者中大約有40%～50%會有SHS并發(fā)癥，卒中發(fā)病率逐年升高，那么患有SHS的發(fā)生率也將會越來越高[14]。此外目前尚未明確腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制及原理，一些研究認為其發(fā)病機制可能是與反射性交感神經(jīng)的受損有關(guān)系，因反射性交感神經(jīng)受到損傷，致使神經(jīng)源性炎性反應(yīng)產(chǎn)生，使交感神經(jīng)功能產(chǎn)生障礙以及血液回流受到阻礙，最后導(dǎo)致產(chǎn)生了異常的細胞因子等[15]。

在中醫(yī)學(xué)中，本病屬于“中風(fēng)”后的 “痹癥” 范疇，本病的病因病機多是緣于患者中風(fēng)后產(chǎn)生局部經(jīng)絡(luò)的氣血瘀滯，氣血瘀滯局部，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛，此外，“氣不行則為水”，局部經(jīng)絡(luò)不通，氣血瘀滯，則導(dǎo)致患側(cè)肢體的肩、肘、手、腕和指等各個關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，并伴有功能活動的限制，因此，治療本病主要以理氣活血、通絡(luò)止痛、舒筋散結(jié)為治法[16]。

蜂針療法將針刺療法、蜂毒刺激二者有機結(jié)合，是針灸學(xué)科的重要組成部分。尤其是近幾年，蜂針療法的發(fā)展進一步加快。研究證實，蜂針具有較好的抗炎、止痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫力的作用[17]。臨床廣泛應(yīng)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[18]、變應(yīng)性鼻炎[19]、糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛[20]、強直性脊柱炎[21]、肩周炎[22]等多種疾病。蜂針療法同時具有針、藥和灸3個方面的作用特點：一方面將蜂針直接刺入人體經(jīng)絡(luò)腧穴，可激發(fā)局部經(jīng)絡(luò)的氣血，促使氣血運行，從而產(chǎn)生理氣活血和通絡(luò)止痛的功用，進一步達到“通則不痛”的效果，氣血運行暢通，才能濡養(yǎng)患側(cè)肢體的經(jīng)脈，使疼痛得到緩解，最終對卒中后肩手綜合征的患者的患側(cè)上肢的運動能力起到改善的作用[23];另一方面蜜蜂的蜂毒含有豐富的活性肽、生物胺和酶類，這些物質(zhì)作用于組織，可改善局部粘液樣水腫，從而減輕組織的粘連[24],另外蜂毒能激活人體的免疫系統(tǒng)，提高人體免疫活性和對抗疾病的能力[25];再者，有學(xué)者提出蜂針屬于熱毒，蜂針刺入穴位后，可使局部組織充血水腫，皮膚溫度上升，因此可以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕，起到溫針灸的效應(yīng)[26]。本研究結(jié)果表明，卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者在給予常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練療法的同時，配合使用蜂針療法對于卒中后SHSⅠ期患者的康復(fù)具有十分顯著的療效，蜂針療法不僅可以有效改善肩手綜合征的疼痛和腫脹癥狀，對其患側(cè)上肢的功能活動也有一定的緩解作用，此外，還可以改善軀體的運動功能、水腫和疼痛等癥狀，結(jié)果表明，配合蜂針療法的治療效果明顯優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練療法。

某些研究已經(jīng)指出肩手綜合征患者所出現(xiàn)的局部肌肉的痙攣、腫脹、疼痛和骨骼肌松弛以及關(guān)節(jié)脫位等癥狀都與血漿中CGRP水平的代謝異常有密切的關(guān)系[27]。降鈣素基因相關(guān)肽是一種可以選擇性地舒張血管和抑制血管平滑肌細胞增殖的活性物質(zhì)，它廣泛地分布在機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中以及外周血管內(nèi)。卒中后肩手綜合征患者疼痛的產(chǎn)生與BK、SP含量升高密切相關(guān)[28]。并且臨床上多種炎性疾病所致疼痛的人體內(nèi)的血漿中常常有BK含量水平的增高[29]。而血漿BK(緩激肽)作為激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的最終產(chǎn)物，可以通過誘導(dǎo)體內(nèi)多種炎癥因子的釋放，使感覺神經(jīng)元敏感度增加，從而引起局部的炎癥反應(yīng)，使機體產(chǎn)生疼痛的感覺。最后P物質(zhì)作為一種神經(jīng)肽，常大量分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，當機體局部產(chǎn)生傷害性信號時，P物質(zhì)就會立即在感覺神經(jīng)纖維中聚集起來，迅速地將傷害性信號向下進行傳遞，從而使神經(jīng)源性的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生，最終可以使人體產(chǎn)生疼痛的感覺。因此本研究結(jié)果提示蜂針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅可以很好地提高卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的血漿CGRP含量水平，還可以顯著地減少血漿中的BK和SP含量水平，并且蜂針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法之所以可以對本病的疼痛、腫脹進行緩解以及對機體的功能活動進行改善則很大可能是通過調(diào)節(jié)血漿中CGRP、BK、SP的含量水平從而起到上述作用的。

綜上所述，采用蜂針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者，不僅可以明顯緩解其疼痛、腫脹以及減少神經(jīng)功能缺損癥狀，還可以改善卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者患側(cè)上肢的功能活動能力，對本病的治療效果顯著，并且表明其作用機制很可能與升高血漿CGRP含量水平，而降低血漿BK含量和SP含量水平有關(guān)。