內(nèi)鏡下碘染色篩查早期食管癌及癌前病變的應(yīng)用價(jià)值

龐霄君 林子聞 丁秋龍 洪倩倩

（1浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 臺(tái)州 317200）

（2寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 寧波 315040）

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率和死亡率占全球的50%以上，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。早期食管癌常常無(wú)癥狀，目前臨床診斷的食管癌約50%～80%屬于中晚期，手術(shù)切除率及遠(yuǎn)期生存率很難取得滿(mǎn)意效果，而早期食管癌按不同病情給予合理治療，可以獲得理想的長(zhǎng)期效果，黏膜切除術(shù)的5年生存率為97%，食管切除術(shù)的5、10、15、20和25年生存率分別達(dá)到90%、75%、65%、55%和50%，基本和同時(shí)期、同地區(qū)和同年齡組未患食管癌人群的生存曲線相比幾乎一致，證明了早期食管癌食管切除術(shù)完全可以達(dá)到治愈的效果[1]。因此開(kāi)展食管癌篩查，提高早期食管癌的診斷率、治療率及提高癌前病變的診斷監(jiān)測(cè)，對(duì)延緩病人的生存期、提高生活質(zhì)量具有重大的意義。浙江省天臺(tái)縣是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，但發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于中晚期，預(yù)后差。內(nèi)鏡檢查并活檢是現(xiàn)今食管癌的主要確診手段，但單純的內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率僅為50%左右[2]。其他內(nèi)鏡技術(shù)如使用熒光內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等因?yàn)殚_(kāi)展受限，不方便作為人群食管癌篩查的手段，有文獻(xiàn)報(bào)道采用內(nèi)鏡碘染色技術(shù)可明顯提高早期食管癌的檢出率[3]。因此本研究擴(kuò)大樣本在浙江省天臺(tái)縣食管癌高發(fā)地區(qū)探索碘染色在食管癌高發(fā)區(qū)篩查早期食管癌及癌前病變的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)比在普通內(nèi)鏡檢查時(shí)是否行碘染色，早期食管癌和癌前病變檢出率和食管癌早診率的差異。

1.資料與方法

1.1一般資料

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：40～69歲的天臺(tái)居民，身體健康，無(wú)心，腦，肺，肝，腎等重要臟器疾患者。正在服用抗凝血藥物者，須停藥一周后檢查出凝血功能正常者方可入組。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)，心力衰竭者；重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)者；咽后壁膿腫，嚴(yán)重脊柱畸形，或主動(dòng)脈瘤患者；身體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)靜自控者等。

1.2 研究分組與內(nèi)鏡篩查

2015年1 月—2016年7月，40～69歲的4313名天臺(tái)居民，經(jīng)簽署知情同意書(shū)后，參加內(nèi)鏡篩查。隨機(jī)分成兩組：一組是碘染色組2047例，采取內(nèi)鏡下食管碘染色及指示性活檢的方法，再經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診；另一組是常規(guī)內(nèi)鏡檢查組2266例，通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀察食管黏膜，發(fā)現(xiàn)異常黏膜再進(jìn)行活檢，然后通過(guò)病理學(xué)確診。

1.3 器材與試劑

Olympus Q260胃鏡，OTV-F3監(jiān)視器，Olympus PW51噴霧導(dǎo)管，1.2%碘液配置：碘12g，碘化鉀24g，蒸餾水1000ml，混勻待用，用前以8層紗布過(guò)濾。

1.4 早期食管癌及癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①輕度異型增生：異型增生的細(xì)胞主要分布在上皮的基底層或≤上皮全層的1/3。

②中度異型增生：異型增生的細(xì)胞達(dá)到上皮中層或≤上皮全層的2/3。

③癌前病變：包括輕度異形增生和中度異形增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若例數(shù)過(guò)少則采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 食管癌篩查人群的一般特點(diǎn)

本研究共入組4313例食管癌篩查病例，其中內(nèi)鏡碘染色組納入2047例，男964例，女1083例，常規(guī)內(nèi)鏡檢查組納入2266例，男1036例，女1230例。兩組人群在年齡和性別之間沒(méi)有差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組食管癌篩查人群的性別、年齡比較

2.2 兩組早期食管癌及癌前病變檢出率差異及兩組食管癌早診率的差異

最終納入碘染色組2047例和常規(guī)內(nèi)鏡檢查組2266例。在2047例碘染色組中檢出食管早期食管癌及癌前病變共131例，檢出率6.40%，其中食管輕度異型增生112例（5.47%），中度異型增生11例（0.54%），重度異型增生/早癌（原位癌和黏膜內(nèi)癌）8例（0.39%）；在2266例常規(guī)內(nèi)鏡組中檢出食管早期食管癌及癌前病變共15例，檢出率0.66%，其中食管輕度異型增生11例（0.57%），中度異型增生2例（0.09%），重度異型增生/早癌（原位癌和黏膜內(nèi)癌）2例（0.09%），見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組癌前病變及早期食管癌檢出情況比較[n（%）]

表3 兩組癌前病變及早期食管癌輕重分型情況比較[n（%）]

3.討論

常規(guī)內(nèi)鏡檢查只能觀察到食管黏膜的顏色改變，黏膜粗糙，糜爛，斑塊等，對(duì)早期食管癌尤其是平坦型病變，食管慢性炎癥病變等，單靠肉眼判斷比較困難[5]。近年來(lái)的研究顯示超聲內(nèi)鏡，熒光內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡檢查等新技術(shù)的應(yīng)用，可明顯提高早期食管癌的診斷率，但因技術(shù)要求高，并且價(jià)格昂貴，難以普及。而用碘染色進(jìn)行色素內(nèi)鏡檢查，是一種較好的選擇。食管碘染色是碘與食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原結(jié)合后的表現(xiàn)。正常食管黏膜被染成棕褐色，病變處黏膜因異型增生細(xì)胞內(nèi)糖原被不同程度的消耗，與碘結(jié)合減少，呈現(xiàn)不同程度的黃色（稱(chēng)之為不著色），其程度取決于病灶的異型程度。既往文獻(xiàn)已有小樣本的報(bào)道證實(shí)碘染色可以提高早期食管癌及癌前病變的檢出率[6]，本研究通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)同樣發(fā)現(xiàn)碘染色相比普通內(nèi)鏡可以提高癌前病變的檢出率。但本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碘染色組與普通內(nèi)鏡組的早期食管癌及食管癌早診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能本研究?jī)山M的早期食管癌的例數(shù)較少無(wú)法達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)。

近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，目前窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）和碘染色色素內(nèi)鏡，是目前有效的用于早期食管癌的篩查方法，相比NBI-ME，碘染色技術(shù)可以更加直觀清晰地顯示病變境界，又因其對(duì)內(nèi)鏡和操作者的要求比較低，價(jià)格低廉，易于開(kāi)展，值得推廣應(yīng)用，尤其在食管癌高發(fā)區(qū)更適合于食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)鏡篩查[7]，而NBI-ME則在預(yù)判病理分型，減少患者內(nèi)鏡檢查不適和風(fēng)險(xiǎn)方面，更具優(yōu)勢(shì)，更適合于早期食管癌可疑患者的精查[8]。Ide等[9]對(duì)129例頭頸癌患者進(jìn)行食管癌篩查，分別使用非放大的窄帶成像技術(shù)和碘染色方法，結(jié)果顯示非放大的窄帶成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)食管癌的靈敏度，特異度，準(zhǔn)確率分別是100.0%，86.7%和87.6%，而碘染色方法對(duì)應(yīng)分別是100.0%，72.5%和74.4%，窄帶成像技術(shù)在準(zhǔn)確率和特異度上優(yōu)于碘染色，但在靈敏度上兩者無(wú)明顯差別，該結(jié)果也提示碘染色技術(shù)可用于食管癌高發(fā)區(qū)的內(nèi)鏡篩查?？偟膩?lái)說(shuō)，食管碘染色內(nèi)鏡篩查可提高癌前病變的檢出率，碘染色尤其對(duì)平坦型病灶，或者內(nèi)鏡下黏膜正常的病變最有幫助。