兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱單中心血流感染病原菌分析

王 真 劉 青 蔣 慧 楊靜薇 李 紅 邵靜波 張 娜 陳 凱 朱嘉蒔

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是兒童期最常見的惡性血液病。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)和細(xì)胞免疫學(xué)的飛速發(fā)展，以及化療方案的加強(qiáng)，ALL患兒的5年無(wú)病生存率(DFS)可達(dá)80%以上，標(biāo)危(SR)組達(dá)90%以上[1]。良好的預(yù)后與化療強(qiáng)度有直接關(guān)系，但連續(xù)化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)嚴(yán)重感染也日益受到重視。10%～50%的實(shí)體腫瘤患兒和>80%的血液惡性腫瘤患兒在≥1個(gè)療程化療后會(huì)出現(xiàn)與中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)的發(fā)熱(FN)[2]。ALL并發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏患兒機(jī)體抵抗力極低，大部分患兒感染灶不明確，20%～30%有臨床癥狀，常見感染部位有腸道、肺部、皮膚等[2-3]。據(jù)報(bào)道10%～30%的ALL患兒合并血流感染多發(fā)生在長(zhǎng)期、嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏期，表現(xiàn)為膿毒血癥或膿毒血癥性休克，病情進(jìn)展快，難以早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)[4]。本研究對(duì)上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)血液腫瘤科收治的有FN的ALL患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高早期診斷意識(shí)。

1 方法

1.1 FN血流感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)感染學(xué)會(huì)(IDSA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2, 5]：①中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)<0.5×109·L-1或預(yù)計(jì)48 h后<0.5×109·L-1；②單次口腔溫度>38.3°C或>38.0°C持續(xù)>1 h，伴呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等臟器的感染癥狀；③血流感染需滿足血培養(yǎng)雙側(cè)或單側(cè)陽(yáng)性；④抗生素治療有效。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2007年1月1日至2016年12月31日于我院血液腫瘤科經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)(MICM)分型確診的ALL患兒；②在我院接受≥1個(gè)療程化療并獲得骨髓緩解；③化療后發(fā)生FN血流感染。

1.3 危險(xiǎn)程度評(píng)估 所有患兒根據(jù)初診MICM分型參照CCCG-2005-2009-2015ALL化療方案進(jìn)行ALL危險(xiǎn)程度評(píng)估[6]，分為SR組和中/高危(IR/HR)組。

1.4 化療方案 根據(jù)患兒危險(xiǎn)程度評(píng)估，化療方案分別采用CCCG-2005-2009-2015 ALL SR或IR/HR化療方案[7]：誘導(dǎo)緩解(VPDL)、鞏固治療(CAT)，庇護(hù)所治療(HDMTX)，早期強(qiáng)化、間期治療和維持治療(6-MP+MTX)，總療程2～2.5年。IR/HR組與SR組方案主要有以下區(qū)別。①誘導(dǎo)緩解：IR/HR組培門冬酰胺酶2 000 U·m-22次，SR組為普通門冬酰胺酶6 000 U·m-210次；②庇護(hù)所治療：HDMTX在IR/HR和SR組分別為5和3 g·m-2；③早期強(qiáng)化及間期治療：IR/HR組培門冬酰胺酶2 000 U·m-26次，柔紅霉素25 mg·m-25次，大劑量阿糖胞苷2 g·m-24次；SR組普通門冬酰胺酶6 000 U·m-220次，柔紅霉素25 mg·m-21次。

1.5 血培養(yǎng)[3-4]化療后發(fā)生FN血流感染的患兒，無(wú)中心靜脈置管者同時(shí)抽取雙側(cè)不同部位外周靜脈血，有中心靜脈置管者同時(shí)抽取導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血，進(jìn)行血培養(yǎng)。血液培養(yǎng)量3～5 mL。血培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶法。

1.6 菌株鑒定 菌株的分離、鑒定及藥敏分析按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。分離菌株采用 CLSI 2014年版推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌(金葡萄) ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌 ATCC49619 和流感嗜血桿菌ATCC49247，并按CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.7 臨床資料采集 從我院電子病歷系統(tǒng)采集以下臨床資料用于本文分析。①人口學(xué)信息：性別、年齡；②臨床資料：診斷、血流感染住院例次、危險(xiǎn)程度評(píng)估；③實(shí)驗(yàn)室檢查：ANC、血培養(yǎng)、病原菌檢出情況和耐藥菌情況；④治療：化療方案；⑤緩解程度。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.6 軟件分析菌株的分布及藥敏特點(diǎn)。同一患兒發(fā)生多次FN者按例次統(tǒng)計(jì)，同一患兒同一時(shí)間不同部位血培養(yǎng)的重復(fù)菌株只計(jì)1次。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元Logistic回歸分析。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共收治ALL患兒312例，發(fā)生FN住院病例共1 548例次，男901例次，女 647例次，年齡0.5～16(5.6±3.5)歲。SR組845例次，IR/HR組703例次。所有患兒均獲得d 19的骨髓緩解。

血流感染總發(fā)生率8.2%(127/1 548)，其中雙側(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性71.6%(91/127)，單側(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性28.4%(36/127)，導(dǎo)管陽(yáng)性15.7%(20/127)。 SR組和IR/HR組FN血流感染發(fā)生率分別為5.5%(47/845)和11.3%(80/703)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.246，P=0.001)。

2.2 FN病原菌檢出情況 革蘭陰性菌(G-菌) 47.2%(60/127)，革蘭陽(yáng)性菌(G+菌) 51.1%(65/127)，真菌1.5%(2/127)。G-菌中最常見細(xì)菌為大腸埃希菌(15.7%，20/127)，其次為銅綠假單胞菌(7.8%，10/127)、鮑曼不動(dòng)桿菌(5.5%，7/127)、肺炎克雷伯桿菌(5.5%，7/127)、嗜麥芽窄食單胞菌(3.9%，5/127)和放射土壤桿菌(1.5%，2/127)。G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌最常見(26.7%，34/127)，其次為金黃色葡萄球菌(8.6%，11/127)、緩癥鏈球菌(2.3%，3/127)等。真菌均為近平滑假絲酵母菌(1.5%，2/127)(表1)。

2.3 病原耐藥菌檢出情況 G+菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9/11株(81.8%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌30/34株(88.2%)，未檢出耐利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧葡萄球菌屬菌株及腸球菌菌屬菌株。G-菌中檢出產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌9/20株(45.0%)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌3/7株(42.8%)，耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯桿菌1/7株(14.3%)(表1)。

2.4 病原菌變化趨勢(shì) 以前5年(2007年1月1日至2011年12月31日)和后5年(2012年1月1日至2016年12月31日)分組觀察主要病原菌構(gòu)成情況。前5年G-菌43.2%(29/67)，G+菌56.7%(38/67)；后5年G-菌53.4%(31/58)，G+菌46.5%(27/58)。前后5年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.287，P=0.257)。表1顯示，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比在前后5年差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；銅綠假單胞菌構(gòu)成比增加，前后5年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.712，P=0.030)。

2.5 血流感染與ALL治療相關(guān)比較

2.5.1 感染發(fā)生與化療階段相關(guān)性 127例次ALL患兒不同化療階段發(fā)生血流感染頻率為：誘導(dǎo)緩解32例次(25.2%)，鞏固2例次(1.6%)，早期強(qiáng)化12例次(9.4%)，間期治療78例次 (61.4%)，維持治療3例次(2.4%)。不同危險(xiǎn)程度發(fā)生血流感染比較，SR組較IR/HR組在誘導(dǎo)緩解期血流感染發(fā)生率高[42.6%(20/47)vs15.0%(12/80),χ2=11.925,P=0.001]；IR/HR組在間期治療期血流感染發(fā)生率較SR組高[71.2(57/80)vs40.4%(19/47),χ2=11.706，P=0.001]。早期強(qiáng)化、鞏固和維持階段，SR組和IR/HR組在誘導(dǎo)緩解期血流感染分別為6/6，0/2和2/3。

2.5.2 血流感染與粒細(xì)胞缺乏相關(guān)性 ANC<0.1、～0.5和～1.0×109·L-1時(shí)，血流感染分別為110例次(86.6%)、10例次(8.0%)和7例次(5.6%)；ANC<0.1×109·L-1時(shí)較ANC≥0.1×109·L-1時(shí)血流感染發(fā)生率率明顯升高(χ2=11.704,P=0.001)。ANC<0.1×109·L-1時(shí)，G-菌血流感染發(fā)生率較G+菌高 (91.6%vs78.5%，P=0.041)。G-菌合并感染性休克發(fā)生率較G+菌高(P=0.002)(表2)。

2.6 血流感染多因素回歸分析 將與血流感染發(fā)生相關(guān)的變量經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行非條件Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素多元分析，結(jié)果顯示：ALL的危險(xiǎn)程度分層I/HR的OR值為1.891，95%CI：1.105～10.621(回歸系數(shù)1.105，P=0.015)，ANC<0.1×109·L-1的OR值為0.754，95%CI：0.011～9.782(回歸系數(shù)0.282，P=0.025)是血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

血流感染嚴(yán)重威脅ALL患兒生命，是主要死亡原因之一[8-9]。血流感染病原菌的分布和耐藥性存在地區(qū)差異，受抗菌藥物用藥習(xí)慣、中心靜脈導(dǎo)管的置入情況、化療強(qiáng)度和病房條件等因素影響，并隨著時(shí)間的變遷而發(fā)生變化。

表1 主要病原菌及耐藥菌前后5年對(duì)比情況[n(%)]

表2 G+菌、G- 菌血流感染一般臨床特點(diǎn)及感染性休克發(fā)生率比較[n(%)]

近30年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多中心血液腫瘤患者由于靜脈留置導(dǎo)管的使用增加，F(xiàn)N患者血流感染病原菌譜發(fā)生了很大的變化，G+菌逐漸取代G-菌成為優(yōu)勢(shì)菌[10]。我院近10年ALL FN患兒血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離菌株127株，前后5年均以G+菌為主要病原菌(51.3%vs56.7%)，5年內(nèi)有上升趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。G+菌成為優(yōu)勢(shì)菌的可能原因有: ①靜脈留置導(dǎo)管的應(yīng)用增多，1992年研究顯示兒童總體中心靜脈置管血流感染(CRBSI)常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(35%)，其次為金黃色葡萄球菌(25%)[12]，目前凝固酶陰性葡萄球菌仍為兒童惡性血液病CRBSI患兒最常見的病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌具有細(xì)菌黏質(zhì)等致病因子，有一定致病能力, 并對(duì)光滑物體具有特殊的黏附作用，廣泛使用一次性注射器、輸液器、輸血袋，也為凝固酶陰性葡萄球菌定植與感染創(chuàng)造了條件，反復(fù)地侵入性操作及廣譜抗生素的大量使用，使得凝固酶陰性葡萄球菌的血源性感染比例明顯增加；②碳青霉烯類藥物的廣泛使用使G-菌的感染率呈下降趨勢(shì)；③大劑量化療所導(dǎo)致的黏膜炎。

文獻(xiàn)報(bào)道，G-菌血流感染的危險(xiǎn)因素包括住院、低ANC、長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少和既往抗生素治療等[2、13]，G-菌血流感染合并休克的病死率12%～38%[14]。本研究結(jié)果顯示，G-菌較G+菌血流感染更易發(fā)生于嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏階段(ANC<0.1×109·L-1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.041)。血流感染最常發(fā)生于間期治療階段(包含再誘導(dǎo)化療階段，59.2%)，其次為誘導(dǎo)緩解(25.6%)、早期強(qiáng)化(9.6%)和維持階段(1.4%)，鞏固階段發(fā)生率最低(1.6%)。SR組血流感染多發(fā)生在誘導(dǎo)緩解階段，IR/HR組多發(fā)生于間期治療階段，提示不同危險(xiǎn)程度患兒對(duì)化療的敏感性與化療強(qiáng)度和頻度有一定關(guān)系，與既往研究結(jié)果相一致[13]。分析原因主要有：在誘導(dǎo)緩解期，化療方案SR與IR/HR差異不大，SR患兒對(duì)化療方案更加敏感；IR/HR患兒間期治療階段化療強(qiáng)度和頻度較SR明顯加強(qiáng)；因此，在初診階段根據(jù)分子遺傳學(xué)等及早識(shí)別極低危ALL患兒，避免強(qiáng)化療，有助于減低重癥感染率。各化療階段G-菌與G+菌血流感染構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與骨髓是否緩解無(wú)相關(guān)性。血流感染合并感染性休克發(fā)生率G-菌與G+菌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(31.4%vs9.2%，P=0.002)。因此，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏期應(yīng)高度警惕G-菌尤其是耐藥性G-菌感染可能。

近年來(lái)，一些成年癌癥中心中性粒細(xì)胞減少患者的血流感染主要病原菌已從G+菌轉(zhuǎn)變?yōu)镚-菌，兒童中相關(guān)報(bào)道較少[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏者G-菌感染較G+菌高(91.6%vs78.5%，P=0.041)，銅綠假單胞菌感染率前后5年有上升趨勢(shì)(2.9%vs13.8%，P=0.030)。G-菌感染病情進(jìn)展快，更需要密切關(guān)注臨床癥狀，在等待病原學(xué)結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用是提高治愈率的關(guān)鍵，應(yīng)早期干預(yù)和及時(shí)控制感染。建議通過采取降級(jí)策略來(lái)避免抗生素過度使用引起的附帶損害[17]。

根據(jù)國(guó)際FN伴感染指南(IDSA)，F(xiàn)N患兒入院經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療首選三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類藥物的患兒感染仍進(jìn)展但又未獲得病原學(xué)證據(jù)時(shí)，需考慮到鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等不發(fā)酵糖G-菌感染的可能，可將抗感染藥物調(diào)整為頭孢哌酮-舒巴坦或聯(lián)用氨基糖苷類、氟喹諾酮類等較敏感的藥物。若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、軟組織感染、導(dǎo)管感染等，可加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺等。

2011年以后銅綠假單胞菌血流感染風(fēng)險(xiǎn)的上升可能與FN住院患者首選經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相關(guān)[18]。由于三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物等廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯酶G-菌流行有增加趨勢(shì)[19-20]，F(xiàn)N患者先前的抗生素用藥史及用量是耐藥菌血流感染的最常見危險(xiǎn)因素。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，泛耐藥的G-感染增加,在世界范圍內(nèi)成為一個(gè)重大的臨床問題[21]。本研究對(duì)近10年ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌的資料分析未見明顯增加(P>0.05)，可能與規(guī)范抗生素使用有一定關(guān)系。

FN血流感染患者病原菌的分布、耐藥性及臨床癥狀都有其特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)細(xì)菌流行病學(xué)對(duì)于有效合理選用抗生素、降低患者的病死率、改善患者預(yù)后有重要意義。