多中心多學(xué)科團隊疑難病例討論(第7例)

1 病例報告

1.1 第1次(2015-11-10 至11-15)住院病史報告(消化科葉麗萍)患兒，女，6歲(出生日期：2009-10-3)，因“腹脹2年余，反復(fù)咳嗽1年余”于2015-11-10入住中山大學(xué)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我院)消化科。

患兒于2年余前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，晨起時輕，至下午加重，伴進(jìn)食頻繁，喜甜食，排黃色稀爛便每天1～2次，無黏液及膿血便，無腹痛、嘔吐、噯氣。在廣東省深圳市兒童醫(yī)院住院，診斷“腹脹查因：胃腸功能紊亂？遺傳代謝性疾??？”，予調(diào)節(jié)胃腸功能治療2周無好轉(zhuǎn)。2013-10-29至11-2轉(zhuǎn)至我院住院行胃腸鏡檢查，診斷“慢性結(jié)腸炎”。出院后予小百肽腸內(nèi)營養(yǎng)等治療1年無好轉(zhuǎn)，期間伴咳嗽，咳黃色痰，無血絲，夜間及晨起明顯，咳劇時喘息，無氣促、發(fā)紺，于 2014-9-26至10-20至華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院住院，診斷“急性喘息性支氣管肺炎，嗜肺軍團菌感染，肺炎支原體感染，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性腸病?)”，予抗感染、抗炎及對癥治療，咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)，腹脹無緩解。再至我院門診予抑酸等治療1年無好轉(zhuǎn)，間隔3～4月反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，擬“腹脹原因待查，過敏性咳嗽？蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良”收入我院。

自發(fā)病以來，患兒無皮膚黃染及皮下出血點，無皮疹，無水腫，無發(fā)熱，無少尿、蛋白尿及肉眼血尿，精神狀態(tài)正常，胃納正常，大便如上述，小便正常，體重增長緩慢。

既往史：平素體弱，1歲齡時因“手足口病”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

查體：T 37℃，P 102·min-1，R 22·min-1，BP 116/71 mmHg，體重14.7 kg(-2SD～-3SD)，身高100 cm(-3SD)，營養(yǎng)不良貌，神志清，精神反應(yīng)正常，面色蒼白，全身皮膚無黃染，未見皮疹、瘀斑，皮下脂肪菲薄。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？谇豢梢姸囝w齲齒，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。呼吸平穩(wěn)規(guī)則，雙肺呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕啰音及少許喘鳴音。心音有力，心律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，腹圍53 cm，腹壁靜脈顯露，未見腹部瘢痕，未見胃腸蠕動波。腹軟，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。輕度杵狀指，雙下肢無水腫。四肢肌力及肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化和電解質(zhì)檢查見表1。免疫功能檢查結(jié)果：2013-10-17：IgG 20.8 g·L-1(↑)，IgA正常；2013-10-29：IgG 21.7 g·L-1(↑)，IgA 4.1 g·L-1(↑)，IgE 86 IU·mL-1(↑)；2014-9-26：IgG 22.0 g·L-1(↑)，IgA 4.4 g·L-1(↑)，IgE正常。

表1 血常規(guī)及炎癥指標(biāo)

注 WBC：×109·L-1，Hb：g·L-1，N：%，E：%，CRP：mg·L-1，血沉：mm·h-1，尿WBC和尿RBC：每微升個，ALT：U·L-1，ALB：g·L-1，尿素：μmol·L-1，CK-MB：U·L-1，TC、GLU、K和乳酸：mmol·L-1

自身抗體除抗SS抗原B/La抗體+外余均陰性。EBV-DNA：2013-10-21：1.72×106copies·mL-1，2013-10-29陰性；血?；鈮A分析：C3含量稍高，提示維生素B12及葉酸相對缺乏或繼發(fā)于其他疾?。籆4含量升高，考慮藥物影響 (如抗生素)。血漿氨基酸分析及尿GC-MS未見異常。嗜肺軍團菌抗體、肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體、類便輪狀病毒+腸道腺病毒、致病性大腸桿菌、沙門氏菌志賀菌、空腸彎曲菌、霍亂弧菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌均未見異常。

胸部CT(2013-10-19,深圳市第三人民醫(yī)院)：雙肺散在斑片及磨玻璃影，可能為炎癥。我院腹部B超(2013-10-30)：腸脹氣，肝、膽、脾、胰和雙腎未見明顯異常.我院胃腸鏡檢查(2013-11-1)：上消化道正常，慢性結(jié)腸炎(圖1A～D); 病理：胃黏膜輕度慢性炎癥，十二指腸降段黏膜中度慢性炎癥，慢性結(jié)腸炎，橫結(jié)腸嗜酸粒細(xì)胞稍增多，最多處32個/HPF。

圖1 胃腸鏡檢查所見

2014-9-26至10-20同濟醫(yī)院住院期間其他檢查如下。淋巴細(xì)胞亞型結(jié)果：總T淋巴細(xì)胞 (CD3+CD19-)57.13%↓，總T淋巴細(xì)胞 (CD3+CD19-)每微升5 428個↑；總B淋巴細(xì)胞 (CD3-CD19+)24.10%↑，總B淋巴細(xì)胞(CD3-CD19+)每微升2 296個↑；輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)38.25%，輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)每微升3 635個↑；抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)16.64%↓，抑制/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)每微升1 581個；NK細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)17.90%，NK細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)每微升1 701個↑；T淋巴細(xì)胞+B淋巴細(xì)胞+NK細(xì)胞 99.19%，T淋巴細(xì)胞+B淋巴細(xì)胞+NK細(xì)胞每微升 9 425個；Th/Ts 2.30↑。自身抗體：抗核抗體∶胞漿顆粒型 1∶100(+/-)，核顆粒型1∶320(+)，抗組蛋白抗體可疑。嗜肺軍團菌及肺炎支原體抗體(IgM)陽性。血免疫固定電泳：無M蛋白。24 h尿鉀、鈉、氯、磷、鎂均低；尿β2-微球蛋白升高；24 h尿測定：可滴定酸 6.5 mmol、NH4+26.65 mmol、凈酸排泄量 31.85 mmol；24 h尿蛋白定量未見異常。骨髓粒系增生活躍，嗜酸性粒細(xì)胞易見(1.75%)。+T3、+T4和TSH未見異常，抗角蛋白抗體、類風(fēng)濕因子IgG和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體未見異常，ANCA、GANCA、ANCA-MPO和ANCA-PR3未見異常。T-SPOT、痰培養(yǎng)找抗酸桿菌未見異常。腹部CT示回腸及結(jié)腸擴張積氣積液，腸黏膜稍厚、強化，考慮炎性病變所致。胸部CT提示雙肺支氣管周圍炎，左肺舌葉少許感染，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多。

我院門診鋇灌腸(2015-8-1)：直腸及結(jié)腸各段未見確切痙攣狹窄及移行擴張段,24 h后復(fù)查部分鋇劑潴留。X線腹部立位片(2015-11-10)顯示低位性不完全性腸梗阻(圖2A)；全消化道造影：慢性腸道炎癥，部分時相十二指腸水平段近段充盈缺損影，待排除一過性腸套疊。

入院后予糾正電解質(zhì)紊亂，抗支原體感染等治療，咳嗽減輕，仍腹脹，予出院，出院診斷：①腹脹查因：囊性纖維化(CF)病？系統(tǒng)性紅斑狼瘡？胃食管反流??？②中度貧血，③中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，④生長遲緩。

1.2 第二次住院(2016-1-5至1-8)病史報告患兒仍腹脹，無加重，伴有陣發(fā)性咳嗽，有痰，不能自行咳出，無喘息、氣促、發(fā)紺。每天大便3～4次，黃色稀爛便，無黏液、血絲。食欲好，小便正常。擬行汗氯試驗收入院。

查體：體重13.6 kg(-2 SD～-3 SD)，身高100 cm(-3 SD)，神清，精神正常，營養(yǎng)不良貌，面色蒼白，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口腔內(nèi)可見多顆齲齒。雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。心律齊，心音有力，無雜音。腹部膨隆，腹軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。輕度杵狀指。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.5×109·L-1，Hb 77 g·L-1、HCT 24.4%、MCV 72.8 fl、MCH 23 pg、MCHC 316 g·L-1，PLT 224×109·L-1, CRP 9.9 mg·L-1；尿液分析：WBC28個，蛋白陰性；大便黃色、水樣、脂肪球+；血鉀 2.56mmol·L-1、血鎂 0.64 mmol·L-1；腎上腺4項未見異常。胸部CT平掃+增強+重建(2016-1-6)：間質(zhì)性肺炎，雙肺紋理增多、增粗、紊亂，雙側(cè)肺野透亮度減低，可見片狀、索條狀密度稍高影及網(wǎng)狀影(圖2B)。

汗氯試驗：10 mmol·L-1,正常對照15 mmol·L-1。

予對癥及補鉀、補鎂治療后出院。出院診斷：①CF??？②系統(tǒng)性紅斑狼瘡？③中度貧血，④中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，⑤生長遲緩。

出院后口服：左甲狀腺素鈉片及補鉀治療。

2016-4-12至2017-8-23 定期在我院門診隨訪，每2～4周至我院消化?？贫ㄆ陔S診，胃液找含鐵血黃素細(xì)胞3次均陰性。2016-4-26行家系全外顯子測序，患兒B細(xì)胞支架蛋白含錨蛋白重復(fù)1(BANK1)基因雜合突變，可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)。2017-6起口服胰酶腸溶膠囊2個月，無好轉(zhuǎn)予停用。2017-8-8 胸部CT平掃：間質(zhì)性肺炎較前加重，左肺上葉舌段炎癥，雙肺少許支氣管分支輕度擴張。治療：口服甲潑尼龍片12 mg(0.75 mg·kg-1)，每天1次，口服2個月后逐漸減停，總療程1.5年。

1.3 第3次(2017-8-23)住院病史報告患兒癥狀、大便等情況同第2次住院。因胸部CT提示間質(zhì)性肺炎較前加重，為行支氣管纖維鏡檢查入院。

查體：體重14.5 kg(-2 SD -3 SD)，身高100 cm(-3 SD)，雙肺呼吸音粗，可聞及少許中濕啰音。余同前次住院情況。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.1×109·L-1，Hb 95 g·L-1、HCT 31.4%↓、MCV 80.1 fl↓、MCH 24.2 pg↓、MCHC 303 g·L-1↓，PLT 342×109·L-1，CRP 11.7 mg·L-1。痰培養(yǎng)結(jié)核DNA陰性。支氣管纖維鏡檢查示支氣管內(nèi)膜炎。肺泡灌洗液病原體檢查：MP弱陽性，CP、ADV和RSV陰性，支原體培養(yǎng)陰性，涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌。肺泡灌洗液病理：涂片可見鱗狀上皮、纖毛柱狀上皮、淋巴細(xì)胞及較多中性粒細(xì)胞，普魯士藍(lán)染色未見含鐵血黃素沉積。

支氣管鏡檢查后出現(xiàn)體溫升高(38.9℃)，予口服退熱藥后降至正常，無咯血，無呼吸困難、氣促，無聲音嘶啞，清醒進(jìn)食后無嗆咳。予以出院。2017-8-23至2018-8-14在我院門診隨訪，予阿奇霉素及霧化、對癥和支持治療。

1.4 第4次(2018-8-14至8-22)住院病史報告患兒癥狀體征基本同前，體重16 kg。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.4×109·L-1，Hb 84 g·L-1、HCT 29.1%、MCV 60.8 fl、MCH 17.5 pg、MCHC 289 g·L-1，PLT 345×109·L-1，N55%，L29%，超敏-CRP 7.04 mg·L-1。大便黃色，糊狀，黏液少許，脂肪球少許。血鉀 3.04 mmol·L-1，血鈉 136.0 mmol·L-1。白蛋白 32.6 g·L-1，球蛋白57.9 g·L-1↑，CK-MB 45 U·L-1。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏。胸部CT：間質(zhì)性肺炎較前好轉(zhuǎn)，左肺上葉舌段支氣管擴張較前稍明顯，右上、下葉支氣管輕度擴張。小腸MRI+增強：腹部部分腸管壁稍增厚，結(jié)合臨床考慮腸炎可能。脾臟增大，脾門區(qū)結(jié)節(jié)，考慮為副脾(圖2C)。右側(cè)腋下皮膚活檢：表皮輕度角化過度，部分汗腺腺管擴張，周圍散在少量淋巴細(xì)胞浸潤。診斷：皮膚部分汗腺腺管擴張。

入院后予對癥治療。

圖2 影像學(xué)所見

1.5 第5次(2018-10-3至10-4)住院病史報告咳嗽加重，每天均有咳嗽，晨起明顯，咳黃痰，咳劇時伴喘息，進(jìn)食早餐后可減輕；仍腹脹，無加重，無發(fā)熱。考慮診斷為“腹脹查因：自身免疫性疾??？”收入我院。本次起病以來，患兒精神食欲可，每天大便3次，稀爛便，小便正常，體重、身高無明顯增長。

家族史：現(xiàn)有一妹妹，2016-6-30出生，身體健康。

查體：體重17.1 kg，扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕羅音。肢端暖，足背動脈搏動有力，CRT<2S。查體同前次住院。

輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 9.5×109·L-1，Hb 89 g·L-1、HCT 32.1%、MCV 60.8 fl、MCH 16.9 pg、MCHC 277 g·L-1，PLT 437×109·L-1，CRP 51.2 mg·L-1。血沉：113.0 mm·h-1。血鉀 2.36 mmol·L-1,血鈉 134.5 mmol·L-1。肝功：總蛋白 97.9 g·L-1，白蛋白 32.8 g·L-1，球蛋白 65.1 g·L-1。胸部CT示：雙肺病變與前相仿。復(fù)查自身抗體等檢查后出院，出院診斷：自身免疫性疾??？系統(tǒng)性紅斑狼瘡？中度貧血，中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，生長遲緩。

2018-10-4至2019-5-1在我院門診隨訪。2019-4-28查中性粒細(xì)胞功能：PBS刺激 21.7(正常<10%)，PMA刺激 99.9(正常>90%)，刺激指數(shù) 252.4(正常>100)。

2019-5-1，患兒腹脹無減輕，每天大便2～3次，稀爛便，伴爛雞蛋臭味，無油膩感。每天均有咳嗽，伴白膿痰，晨起明顯，活動后氣促，進(jìn)食早餐后減輕。無發(fā)熱，無腹痛。小便正常。體重17.5 kg，身高105 cm，神清，精神好，營養(yǎng)不良貌，皮下脂肪消失，上臂圍15 cm，口腔內(nèi)可見多顆齲齒，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，最大腹圍68 cm，過臍腹圍65 cm，腹部軟，未及包塊，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。輕度杵狀指。

1.6 放射科(劉鴻圣)患兒反復(fù)多次肺炎,起病至今在我院行2次X線胸片及5次胸部CT檢查，最后一次胸部CT表現(xiàn)為局灶性陳舊性肺炎并支氣管擴張，胸部皮下脂肪菲薄提示重度營養(yǎng)不良。腸道影像學(xué)檢查(全消化道造影、鋇灌腸及小腸MR)提示腸管蠕動功能下降，排鋇功能延遲及腸炎。胰腺形態(tài)信號未見異常。影像學(xué)上無先天性巨結(jié)腸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及囊性纖維化的典型表現(xiàn)。

1.7 病理科(曾亮)患兒共行4次病理檢查，提示腸道(十二指腸降段、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸)黏膜慢性炎癥，多個部位有不同數(shù)量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。胃液和肺泡灌洗液均見較多中性粒細(xì)胞?？傮w病理改變無特異性，需結(jié)合臨床綜合分析。無系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型病理改變。

1.8 兒科研究所感染與免疫實驗室(張玉霞)全外顯子測序、外周血淋巴細(xì)胞及單細(xì)胞測序有以下幾方面的發(fā)現(xiàn)：①患兒存在BANK1基因復(fù)合雜合突變，父母雙方各攜帶1個罕見突變，且在我院炎癥性腸病及慢性結(jié)腸炎數(shù)據(jù)庫中發(fā)現(xiàn)4例患兒也攜帶BANK1的稀有雜合突變；②患兒外周血血漿抗體升高，IgG類別轉(zhuǎn)換增加，自身反應(yīng)性B細(xì)胞和漿細(xì)胞擴增，可以解釋患兒血IgG明顯升高，腸黏膜漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合文獻(xiàn)推斷患兒的致病機制可能為：BANK1稀有突變導(dǎo)致的IgG自身抗體以及抗微生物抗體復(fù)合物的增加，激活黏膜免疫細(xì)胞促進(jìn)炎癥發(fā)生，并可能通過激活成纖維細(xì)胞促進(jìn)纖維化。患兒還有2個父母未攜帶的新發(fā)突變：與代謝性疾病發(fā)病相關(guān)的COBLL1以及IRF8突變，IRF8調(diào)控髓系細(xì)胞發(fā)育及干擾素(IFN)表達(dá)，患兒血Ⅰ型及Ⅲ型IFN水平低，可以解釋1年數(shù)次肺炎。

2 MDT討論問題

患兒目前主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹脹、反復(fù)肺部感染、生長發(fā)育落后、低鉀血癥及貧血，診斷一直未明確。疾病診斷思路？還需要哪些進(jìn)一步檢查？下一步治療措施？

3 病史詢問

問：有無特殊面容，有無家族史？

答：無特殊面容，家族史無特殊。

問：有無檢查CH50活性？

答：沒有。

問：有無皮疹，是否行頭顱MR檢查？

答：無皮疹表現(xiàn)，未行頭顱影像檢查。

問：是否行Coombs，檢查？感染指標(biāo)是否是在急性感染時才升高？是否行肺功能及心臟彩超檢查？

答：未行Coombs，檢查，因為貧血表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素的貧血，尿及生化均無溶血表現(xiàn)。感染指標(biāo)在急性感染時升高明顯。未行肺功能及心臟彩超。

問：有無胎糞延遲、膽汁淤積病史？肌張力及智力有異常嗎？

答：無相關(guān)病史，肌力及肌張力正常，智力正常，可以正常上學(xué)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

問：是否請外科會診判斷有無腸活檢指征？

答：外科會診認(rèn)為無腸活檢指征。

4 多中心多學(xué)科討論(摘錄)

4.1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院兒科消化專業(yè)唐曉艷(摘錄)患兒病例特點：學(xué)齡期女孩，隱匿起病，慢性病程，進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)為腹脹6年，間斷咳嗽、貧血5年，伴明顯生長落后，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)受累。診斷思路：①慢性感染(EBV、結(jié)核等僅1 次 EBV 定量陽性、多種病原學(xué)檢查陰性)暫不支持；②腫瘤性疾病，患兒病史長，病情無急劇加重，輔助檢查未找到腫瘤依據(jù)，暫不支持；③CF，患兒有間質(zhì)性肺炎，支氣管輕度擴張，結(jié)腸炎，輕度脂肪瀉，但基因檢測不支持，汗氯試驗正常，暫不考慮；④免疫缺陷？自身免疫性疾??？自身炎癥性疾病？ 目前無法排除及分類，建議完善檢查顱腦CT、超聲心動圖(有無肺動脈高壓)、脊柱正位片、骨齡、肺功能，進(jìn)一步核對基因檢測結(jié)果，親代驗證。

4.2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科消化營養(yǎng)專業(yè)顏偉慧(摘錄)患兒早期表現(xiàn)：呼吸道有間質(zhì)性病變、氣道輕度擴張伴間歇感染，消化道有腹脹、脂肪瀉、慢性炎癥，伴積氣、擴張；免疫功能紊亂有IgG顯著增高，嗜酸性粒細(xì)胞百分比、總T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞刺激高反應(yīng)，ESR增高及自身抗體異常?；純汉笃诎殡S出現(xiàn)低鉀血癥、貧血、生長遲緩。診斷考慮：小兒假性腸梗阻(繼發(fā)性？)，自身免疫性疾??？建議進(jìn)一步完善小兒假性腸梗阻相關(guān)檢查，腸道活檢：直腸黏膜、十二指腸黏膜活檢、全層(神經(jīng)、肌層、cajal細(xì)胞)，肛門直腸測壓、小腸測壓、乳糜瀉相關(guān)抗體、尿VMA、空腸液培養(yǎng)、基因檢測復(fù)審及病理組織切片復(fù)審。

4.3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院消化科郭紅梅(摘錄)患兒主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、腹脹、貧血、生長發(fā)育落后，低鉀血癥、心律失常、低白蛋白及高丙種球蛋白血癥，需考慮免疫性疾病，如IgG4相關(guān)性疾病，可以有間質(zhì)性肺炎、腹脹、腸梗阻及腸壁增厚表現(xiàn)；也需要考慮感染后閉塞性支氣管炎及特發(fā)性慢性假性腸梗阻。

4.4 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科消化專業(yè)王麗媛(摘錄)患兒間質(zhì)性肺病合并多系統(tǒng)受累(消化、血液、心臟)，結(jié)合具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖暫不能診斷，但也不能排除，建議完善肺組織活檢并進(jìn)一步觀察臨床表現(xiàn)(雷諾現(xiàn)象，毛細(xì)血管擴張等)，復(fù)查汗氯實驗、自身抗體、完善細(xì)胞因子檢測、肺功能、心臟彩超(有無肺動脈高壓)，必要時全層腸壁活檢。

治療上建議加強營養(yǎng)支持治療，腸外+腸內(nèi)(給予要素飲食或高中鏈甘油三酯半要素飲食+腸道益生菌)，繼續(xù)補充各種維生素及微量元素。加強防反流治療。足量激素加一種免疫抑制劑，暫緩生物制劑如英夫利西單抗的使用。

4.5 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科張磊(摘錄)從支氣管擴張的病因分析，主要考慮CF和自身免疫性疾病。建議復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，復(fù)查汗氯試驗和CF基因的復(fù)核，腸道黏膜下肌層活檢，測定IgG亞型。

4.6 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸科陳艷(摘錄)CF因汗氯試驗及基因檢測不支持，建議復(fù)查汗氯試驗，觀察有無新的CF臨床表現(xiàn)?；純河蠭RF8基因的新發(fā)移碼突變，這個基因影響樹突細(xì)胞功能，導(dǎo)致免疫缺陷，建議行mRNA序列驗證，用流式及Wetern blot檢測病人淋巴細(xì)胞內(nèi)IRF8量，免疫熒光定位患兒淋巴細(xì)胞內(nèi)IRF8位置。測定免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的數(shù)量及功能。建議完善Coombs'試驗、血補體、抗心磷脂抗體、IgG亞型、尿蛋白/肌酐檢測，必要時腎穿刺排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

4.7 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心應(yīng)林燕(摘錄)根據(jù)喘息、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、橫結(jié)腸局部嗜酸性粒細(xì)胞稍多、肺部影像學(xué)多變的特點，應(yīng)警惕嗜酸性肉芽腫性血管炎(EGPA)，可累及全身多個系統(tǒng)、少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周血及組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多、浸潤及中小血管的壞死性肉芽腫性炎癥，屬于抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎。建議完善氣管鏡檢查、肺泡灌洗液細(xì)胞分類(尤應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞)、氣道黏膜活檢病理、電鏡纖毛結(jié)構(gòu)檢查和肺活檢。

4.8 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科呼吸專業(yè)陳寧(摘錄)與臨床最相符的疾病為CF，但汗氯試驗及基因檢查不支持。建議復(fù)查汗液試驗、重新復(fù)核CFTR片段、鼻竇CT、肝臟及胰腺B超或CT、纖維支氣管鏡，完善十二指腸胰液、心臟超聲。還需考慮的疾病：自身免疫性炎癥性疾病。需排除的疾病：免疫缺陷相關(guān)性疾病可行，IgD、IgG4和細(xì)胞因子檢測；兒童乳糜瀉，可行特異抗體檢測，如IgA抗麥膠蛋白、IgA抗肌內(nèi)膜抗體(anti-EMA)IgA、抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體建議予無麩質(zhì)飲食試驗性治療，觀察臨床癥狀、營養(yǎng)狀況改善情況。

4.9 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科呼吸專業(yè)葉樂平(摘錄)患兒持續(xù)性腹脹、腹瀉，小腸腸管壁彌漫輕度增厚伴腸管擴張，需考慮血管炎，首先考慮肉芽腫性多血管炎和EGPA。

4.10 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科風(fēng)濕免疫專業(yè)溫宇(摘錄)診斷考慮：①巨結(jié)腸同源病：建議兒外科行直腸肛管測壓及黏膜下層甚至肌層病理活檢，進(jìn)一步予以明確。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)腸?。航ㄗh測四肢血壓，復(fù)查ANA等自身抗體，復(fù)查免疫球蛋白及C3/C4，抗心磷脂抗體等免疫學(xué)指標(biāo)，尿液檢測，必要時腎臟穿刺活檢進(jìn)一步鑒別。囊性纖維化不能完全排除，建議復(fù)查汗氯試驗及行家系CFTR基因/功能分析。

4.11 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫過敏科郭莉(摘錄)先天性遺傳代謝性疾病及自身免疫性疾病支持點不足，而原發(fā)性免疫缺陷病中，自身炎癥性疾病、補體缺陷、免疫出生缺陷的擬表型及Ⅰ型干擾素病不能完全排除，建議完善細(xì)胞因子檢查、頭顱MR及心臟彩超等檢查。此外需考慮嬰幼兒期發(fā)病的血管炎。

5 自由發(fā)言

方峰(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科感染科)患兒3歲余起病，突出表現(xiàn)為頑固性腹脹，IgG 明顯升高，高球蛋白血癥，而呼吸道感染晚于腹部表現(xiàn)；患兒達(dá)不到SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但曾有蛋白尿，尿β2微球蛋白升高，提示腎小球和腎小管有損傷，建議復(fù)查SLE相關(guān)的抗體及行腎臟穿刺檢查。從高度腹脹出發(fā)，需要考慮巨結(jié)腸同源類疾病，但不能解釋高IgG血癥?；純築ANK1基因復(fù)合雜合突變，可以解釋外周血高IgG血癥以及結(jié)腸病理中淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤，從而引起繼發(fā)性假性腸梗阻，推斷患兒有可能是BANK1基因的一種特殊表型。呼吸道感染晚于腹部表現(xiàn)，考慮高度腹脹導(dǎo)致肺部的順應(yīng)性下降及繼發(fā)營養(yǎng)不良，易反復(fù)感染。另建議復(fù)查EBV-DNA排除慢性EBV感染。

毛志芹(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科消化專業(yè))如果用一元論來解釋消化道及肺部改變，考慮自身炎癥性疾病，與BANK1基因相關(guān)。如腎臟穿刺提示狼瘡性腎炎，也不能診斷SLE，如果是SLE，病程4～5年未予治療，病情應(yīng)該明顯加重，出現(xiàn)SLE的并發(fā)癥。治療上可嘗試胃腸減壓，24 h鼻飼管持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

郭莉原發(fā)性免疫缺陷可解釋患兒的所有癥狀，可以出現(xiàn)反復(fù)感染，許多PID患兒會表現(xiàn)自身免疫性疾病，IgG4相關(guān)性疾病，成人多見，兒童罕見。干燥綜合征需要排除，建議行唾液分泌相關(guān)的檢查，請眼科、口腔科會診。治療方面在控制感染的基礎(chǔ)上可考慮予免疫抑制劑治療。

唐曉艷需排除Ⅰ型干擾素病，建議行頭顱CT檢查是否有顱內(nèi)鈣化表現(xiàn)。

顏偉慧如果腹脹明顯，可胃腸減壓、灌腸或肛管排氣，患兒病程長，肯定存在小腸細(xì)菌過度生長，建議使用抗生素治療，一般選用甲硝唑或慶大霉素口服，療程1～2周。

龔四堂(中山大學(xué)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)患兒經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)后生長曲線描述是向上的，說明發(fā)育落后有所改善，而且癥狀有所緩解?；蚍治鎏崾?個基因的異常，分別為BANK1、COBLL1、IRF8、PCNT及FOS。其中PCNT和FOS與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)，本患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無異常，COBLL1有提及與脂肪代謝相關(guān)，因此關(guān)注BANK1及IRF8基因，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)SLE相關(guān)基因中BANK1的OR值是1.38，IRF8基因的兩個位點的OR值分別是1.02及0.79，且在亞洲人群與歐美人群存在顯著差異。另外有文獻(xiàn)報道，BANK1基因相關(guān)的SLE臨床表型主要是免疫紊亂，可以無皮疹等其他表現(xiàn)。因此目前診斷考慮自身免疫性疾病，有可能與BANK1基因及IRF8基因相關(guān)，后續(xù)應(yīng)行基因功能的認(rèn)證。

6 總結(jié)(中山大學(xué)廣州婦女兒童醫(yī)療中心耿嵐嵐)

患兒主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹脹、反復(fù)肺部感染、生長發(fā)育落后、低鉀血癥及貧血，是否能用一元論解釋所有的表現(xiàn)，診斷考慮以下幾個。①自身免疫性疾?。嚎赡苁荁ANK1基因的一種特殊表型，血IgG升高，腸黏膜漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致腸黏膜炎癥反應(yīng)，引起腹脹，高度腹脹導(dǎo)致肺部的順應(yīng)性下降及繼發(fā)營養(yǎng)不良，易反復(fù)感染；有待進(jìn)一步的功能驗證明確。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：雖然達(dá)不到診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但患兒有腎臟受損表現(xiàn)，自身抗體陽性表現(xiàn)，建議復(fù)查自身抗體及免疫功能，行腎臟穿刺檢查。③CF：臨床表現(xiàn)符合，但汗氯試驗及基因檢查結(jié)果不支持，建議復(fù)查汗液試驗、重新復(fù)核CFTR片段、鼻竇CT、肝臟及胰腺B超或CT、纖維支氣管鏡，完善十二指腸胰液、心臟超聲進(jìn)一步排除。治療上建議胃腸減壓，加強營養(yǎng)支持，慎用激素、免疫抑制劑或生物制劑。