銀屑病患者中甲真菌病患病率的病例對(duì)照研究

袁紅珊 孔慶濤 劉 慧 李 錦 桑 紅

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病，銀屑病患者中甲受累的比例在10%～90%之間[1]，甲床、甲母質(zhì)、甲下皮、甲皺襞均會(huì)產(chǎn)生銀屑病甲的改變。甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌、霉菌感染引起的甲病，全球患病率約為5.5%，在所有甲病中占50%[2]。甲真菌病的臨床表現(xiàn)包括甲變色、角化過度和甲分離。銀屑病甲和甲真菌病都很常見，臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對(duì)困難。銀屑病患者中甲真菌病的患病率在4.6%～63.1%不等[3]，也有文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病患者中酵母菌感染比例較高。因此銀屑病患者是否易患甲真菌病仍存在爭(zhēng)議，本研究擬對(duì)銀屑病患者是否易患甲真菌病及感染真菌菌種進(jìn)行探究，以期得出相應(yīng)的結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年12月至2018年4月至南京總醫(yī)院皮膚科門診就診的銀屑病患者198例，其中尋常型銀屑病192例，紅皮病型銀屑病4例，關(guān)節(jié)病型銀屑病1例，膿皰型銀屑病1例。門診良性色素痣、囊腫等良性病變接受激光、手術(shù)治療患者168例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，糖尿病及精神病患者；合并妊娠患者；3個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過系統(tǒng)性抗真菌藥物者，2周內(nèi)局部外用過抗真菌藥物者；孕婦及哺乳期婦女；既往有因甲病就診史、甲外傷史者。

1.2 真菌檢查

1.2.1 真菌鏡檢 采用直接鏡檢法，選取患者1～2個(gè)病變最嚴(yán)重的病甲作為靶甲，指甲和趾甲分別取材。選取變色、萎縮或者變脆的部位，用無(wú)菌小刀刮除表層后，采集病甲邊緣下的較深層(貼近甲床)的甲屑置于潔凈的載玻片上。如為白甲，則取病甲表層。在顯微鏡高倍視野下找到菌絲或孢子即為陽(yáng)性。

1.2.2 真菌培養(yǎng) 采集標(biāo)本同上，采用三點(diǎn)接種培養(yǎng)法，病甲標(biāo)本以無(wú)菌方式分別接種于含和不含放線菌酮的沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基中(兩種培養(yǎng)基均含氯霉素)，置于25℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)2～4周，每2～3天觀察1次。如果每管斜面培養(yǎng)中有2個(gè)或3個(gè)點(diǎn)有同種真菌生長(zhǎng)即鑒定為致病菌。培養(yǎng)4周以上未見真菌生長(zhǎng)則判為真菌培養(yǎng)陰性。

1.2.3 真菌鑒定 主要根據(jù)菌落生長(zhǎng)速度快慢、形態(tài)特征、顏色變化及鏡下形態(tài)等鑒定菌種。做玻片小培養(yǎng)，鏡下觀察大、小分生孢子形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)協(xié)助絲狀真菌的鑒定。酵母菌則結(jié)合科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基鑒定菌種。對(duì)于部分形態(tài)學(xué)鑒定較難區(qū)別的菌落采用ITS測(cè)序進(jìn)行分子鑒定，引物為真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)。將PCR擴(kuò)增產(chǎn)物測(cè)序后所得的ITS基因序列在NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì)，進(jìn)行菌種鑒定。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 銀屑病患者198例，其中尋常型銀屑病192例，紅皮病型銀屑病4例，關(guān)節(jié)病型銀屑病1例，膿皰型銀屑病1例。男性129例，女性69例，年齡5～74(35.32±14.46)歲。非銀屑病患者168例，男性111例，女性57例，年齡8～72(35.90±13.15)歲。兩組患者性別、年齡經(jīng)單因素方差分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者的一般情況

2.2 銀屑病與非銀屑病患者甲真菌病患病率的比較 198例銀屑病患者中，94例患者甲外觀異常，22例(11.1%)患甲真菌病，168例非銀屑病患者中，23例患者甲外觀異常，16例(9.5%)患甲真菌病，雖然銀屑病患者甲真菌病相對(duì)較高，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.643)。另外，性別在甲真菌病患病率上無(wú)差別(P=0.452)，年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003)，且年齡大的患者甲真菌病患病率高。在銀屑病患者中，銀屑病病程、類型、PASI評(píng)分均不影響甲真菌病患病率。見表2、3。

2.3 銀屑病與非銀屑病患者菌種的比較 在真菌菌種分類上，銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌4例(18.2%)，皮膚癬菌18例(81.8%)，其中紅色毛癬菌15例(68.2%)；在非銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌1例(6.3%)，皮膚癬菌15例(93.7%)，其中紅色毛癬菌13例(81.3%)。見表4。兩者在感染真菌類別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.374)。

表2 銀屑病與非銀屑病甲真菌病患病率分析

表3 銀屑病患者甲真菌患病率與病程、銀屑病類型、PASI評(píng)分的分析

表4 銀屑病與非銀屑病患者感染真菌分析 例(%)

3 討論

KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)是目前常用的甲真菌病診斷方法，熒光染色法和組織病理PAS、GMS染色有助于提高陽(yáng)性率。本研究采用KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)的方法，KOH直接鏡檢陽(yáng)性而真菌培養(yǎng)陰性時(shí)，再次進(jìn)行真菌培養(yǎng)，兩者結(jié)果相同的患者被納入研究中。銀屑病甲和甲真菌病都很常見，臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對(duì)困難，主要鑒別點(diǎn)如下所述[4]。見表5。

表5 銀屑病甲與甲真菌病流行病學(xué)、臨床及皮膚鏡下表現(xiàn)的區(qū)別

致密的角化甲板可充當(dāng)保護(hù)宿主抵御微生物入侵的物理屏障，而銀屑病甲失去該保護(hù)功能，另外銀屑病甲中甲板從甲床上分離引起的甲下潮濕環(huán)境有利于病原微生物繁殖[5]。因此有學(xué)者認(rèn)為銀屑病甲可能會(huì)增加甲真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。但另一方面，銀屑病甲遠(yuǎn)端甲板的快速更新和去除，可能減少真菌侵入甲角蛋白的機(jī)會(huì)，從而抑制甲真菌病的發(fā)展。銀屑病甲中還存在具有增強(qiáng)對(duì)抗病原體的免疫防御能力的抗微生物肽[6,7]，也有研究顯示受慢性炎癥影響的銀屑病甲甲床含更多LL-37、hβD-2、hβD-4陽(yáng)性細(xì)胞[8]，其中LL-37能抑制白念珠菌生長(zhǎng)[9]。因此這些結(jié)果提示銀屑病甲可能降低，至少不增加甲真菌病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

Klaassen等[3]回顧分析10項(xiàng)關(guān)于銀屑病甲是否為甲真菌病易患因素的研究，綜合所有研究，銀屑病患者中甲真菌病的患病率為18%，在普通人群中甲真菌病的患病率為9.1%。因此，銀屑病患者中的甲真菌病患病率似乎更高。但是因?yàn)楦黜?xiàng)研究的差異性，未能進(jìn)行薈萃分析。各研究中銀屑病患者中甲真菌病的發(fā)生率為4.6%～63.1%，對(duì)照組為2.4%～66%。雖然其中很多研究顯示銀屑病患者甲真菌病患病率更高，但其中只有三項(xiàng)研究得出銀屑病患者比對(duì)照組具更高甲真菌病患病率的結(jié)論，其余七項(xiàng)研究表明兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此這個(gè)話題仍存在爭(zhēng)議。

國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似的研究，而在我們的研究觀察中，198例銀屑病患者中甲真菌病的患病率為11.1%，非銀屑病患者中甲真菌病患病率為9.5%，雖然銀屑病患者甲真菌病相對(duì)較高，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.643)，與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[10-16]。同時(shí)，年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003)，且年齡大的患者甲真菌病患病率高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。而銀屑病病程、類型、PASI評(píng)分均不影響甲真菌病患病率，從另一方面提示銀屑病可能并不增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。在病原學(xué)方面，Klaassen等[3]回顧分析10項(xiàng)研究結(jié)果顯示：四項(xiàng)研究得出酵母菌在銀屑病患者中更常見的結(jié)論，但只有一項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)霉菌在銀屑病患者中更常見；另外三項(xiàng)研究得出菌種類別相似的結(jié)論，且皮膚癬菌最常見；剩余兩項(xiàng)未進(jìn)行菌種分類。本研究真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示酵母菌在銀屑病患者中所占比例比非銀屑病患者高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.374),與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[11,14,16]。

銀屑病甲的治療相對(duì)困難，主要采用局部外用糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇等療法，甲真菌病主要的治療方法為局部外用、口服抗真菌藥物。本研究的局限性在于未能募集較多例數(shù)合并甲真菌病的銀屑病患者進(jìn)行抗真菌治療，未能探究銀屑病患者與非銀屑病患者相比，抗真菌治療療效是否存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)道特比奈芬治療銀屑病合并甲真菌病患者引起急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病[17]，伊曲康唑治療銀屑病患者甲真菌病的療效低于非銀屑病患者[18]。近期一項(xiàng)基于臺(tái)灣國(guó)家健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果表明，在甲真菌病患者中接受特比奈芬或伊曲康唑治療者，增加了銀屑病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。用于治療銀屑病的他扎羅汀局部外用治療遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病有效[20]，含有丙二醇、甘油、尿素和乳酸的制劑K101-03對(duì)銀屑病甲與甲真菌病均有治療效果[21]。雖然抗真菌藥物引發(fā)銀屑病的發(fā)展病理生理機(jī)制未知，但提示臨床上治療銀屑病合并甲真菌病患者可優(yōu)先使用外用藥物，其治療療效有待于進(jìn)一步研究。

雖然存在局限性，但本研究結(jié)果示銀屑病并不增加甲真菌病患病率，與非銀屑病患者相比感染真菌菌種無(wú)明顯差異，提示銀屑病甲床中的抗微生物肽在抗真菌感染中起著重要作用。