開放與閉合復(fù)位張力帶治療AOⅢ型髕骨粉碎性骨折的療效比較

吳 鋒，葉 勁，陳偉明，梁嘉均，白 波，陳玉書

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由直接或間接的肌肉強(qiáng)烈收縮、暴力等原因所致，處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。開放復(fù)位張力帶內(nèi)固定是治療髕骨粉碎性骨折的經(jīng)典術(shù)式，技術(shù)成熟，療效確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較慢[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療開始受到學(xué)者們的關(guān)注[4]，并逐漸成為髕骨粉碎性骨折治療的新方向。本研究前瞻性比較開放與閉合復(fù)位張力帶治療髕骨粉碎性骨折的臨床療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為AOⅢ型髕骨粉碎性骨折；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜5 d；③患者及家屬簽署知情同意書，且經(jīng)云浮市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②伴有凝血功能障礙；③近半年內(nèi)進(jìn)行過重大手術(shù)；④伴有心肝腎等主要臟器功能不全、貧血或血小板減少、急慢性感染或自身免疫性疾??；⑤伴有半月板及韌帶損傷；⑥存在其他手術(shù)禁忌證。

將2013年5月至2018年5月收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的80例AOⅢ型髕骨粉碎性骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組與閉合組，每組各40例。其中開放組予開放復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療；閉合組予閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、AO分型、骨折部位及致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組AO III型髕骨粉碎性骨折患者術(shù)前一般資料比較（n=40）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組 全身麻醉，患者取仰臥位，作髕骨前方正中切口，逐層切開皮膚及皮下筋膜，顯露髕骨、股四頭肌擴(kuò)張部及骨折部位。徹底清創(chuàng)后對骨折處進(jìn)行復(fù)位，以大巾夾或可吸收縫線縫合后行臨時(shí)固定。以克氏針縱行平行固定髕骨骨折端，于髕骨上下極用8號鋼絲經(jīng)前方交叉捆綁形成張力帶。打結(jié)鋼絲，剪斷克氏針并折彎尾部，旋轉(zhuǎn)克氏針使其尾部向后，以此壓住捆綁的鋼絲。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)固定無誤后逐層縫合傷口。

1.2.2 閉合組 全身麻醉，患者取仰臥位，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)入患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，依次檢查關(guān)節(jié)各腔室，徹底清理積血塊和碎骨片。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折，透視見骨折對位良好后，采用2枚克氏針縱向穿過髕骨上下級，于出針點(diǎn)各作一切口，自上下切口將2根克氏針在臏腱表面潛行剝離使之相通，分別將雙股鋼絲穿過這2個(gè)皮下隧道并在上極切口處拉緊、打結(jié)、加壓，完成張力帶固定。確認(rèn)無誤后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，不予外固定。開放組術(shù)后2 d指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1周在非負(fù)重狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；閉合組術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2～3 d可配合下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。采用門診及電話隨訪的方式對2組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月，最后截止時(shí)間為2018年11月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，觀察術(shù)前及術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分[5]，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，閉合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯少于開放組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月HSS評分均較術(shù)前明顯改善，且閉合組患者術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)HSS評分均明顯優(yōu)于同期開放組（P＜0.05）。

隨訪期間閉合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組（P＜0.05）；4例切口感染患者予抗感染治療后痊愈，3例皮膚刺激癥患者對癥處理后癥狀消失，2例克氏針滑落患者行再固定手術(shù)，1例鋼絲斷裂患者重新更換鋼絲，再固定后未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后良好。典型病例見圖1，2。

表2 兩組AO III型髕骨粉碎性骨折患者臨床指標(biāo)比較（n=40）

3 討論

圖1 開放復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療左膝髕骨粉碎性閉合骨折手術(shù)前后圖片（男，50歲，AOⅢA型）1A術(shù)前正側(cè)位X線片 1B術(shù)后2 d正側(cè)位X線片1C術(shù)后3 d切口圖片 1D術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

圖2 閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療右膝髕骨粉碎性閉合骨折手術(shù)前后圖片（女，55歲，AOⅢB型）2A術(shù)前正側(cè)位X線片 2B術(shù)后1 d切口圖 2C術(shù)后3 d正側(cè)位X線片 2D術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率占全身骨折總數(shù)的1%左右，其中粉碎性骨折約占30%，主要為AOⅢ型[6-8]。手術(shù)的目的是為了重建伸膝裝置，最大限度地恢復(fù)患膝的關(guān)節(jié)功能，常用術(shù)式包括張力帶鋼絲固定、空心螺釘固定、鎳鈦聚髕器內(nèi)固定、鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定、Cable-Pin內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)等[3,9-12]。

當(dāng)前開放復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療AOⅢ型髕骨粉碎性骨折技術(shù)已然成熟，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易發(fā)生術(shù)后傷口感染、皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間也較長。而閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定不必切開關(guān)節(jié)囊，降低了感染幾率，還可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以探鉤撬撥配合手法復(fù)位，保證了關(guān)節(jié)面復(fù)位的準(zhǔn)確性；術(shù)中對軟骨造成的損傷較輕，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小；同時(shí)有利于患者術(shù)后早期展開關(guān)節(jié)功能鍛煉[4,13-14]。王湘江等[15]采用閉合復(fù)位經(jīng)皮髕骨針張力帶微創(chuàng)治療42例RockwoodⅡ型髕骨骨折，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快；從飛等[16]對切開復(fù)位克氏針張力帶與閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折術(shù)后可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得推廣應(yīng)用。

本研究前瞻性對比分析開放及閉合復(fù)位張力帶治療AOⅢ型髕骨粉碎性骨折的療效差異，發(fā)現(xiàn)閉合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯少于開放組，提示閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短、術(shù)后康復(fù)更快。兩組患者術(shù)后HSS評分均呈上升趨勢，但閉合組上升幅度明顯大于開放組，表明閉合復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，術(shù)后能及早開始功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)僵硬。閉合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組，提示該微創(chuàng)術(shù)式安全可靠，并發(fā)癥輕微。

閉合復(fù)位張力帶術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①克氏針穿入應(yīng)盡量垂直于骨折線，進(jìn)針點(diǎn)以距離關(guān)節(jié)面5～6 mm為宜。②克氏針長度選擇需謹(jǐn)慎，過長易刺激軟組織，過短有滑脫可能。③雙股鋼絲在上極切口處應(yīng)盡量拉緊，使鋼絲產(chǎn)生足夠張力，然后再以專用拉緊器收緊鋼絲，但不可過緊，以避免髕骨關(guān)節(jié)面形成臺(tái)階，或克氏針產(chǎn)生弧度甚至發(fā)生醫(yī)源性切割，隨后可通過被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)來觀察松動(dòng)與否。