居家養(yǎng)老服務(wù)的模式選擇與優(yōu)化
——以公共產(chǎn)品理論為視角

秦芳菊

(1.吉林大學(xué) 東北亞研究院，吉林 長春 130012；2.吉林財經(jīng)大學(xué) 法學(xué)院，吉林 長春130117)

截至2017年底，我國60歲以上的老年人口有2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%，遠(yuǎn)超老齡化社會10%的標(biāo)準(zhǔn)。但由于人口、經(jīng)濟(jì)等一系列政策的調(diào)整，一方面，傳統(tǒng)觀念形成的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)已被打破，“家庭—農(nóng)田”的基本生產(chǎn)模式被高流動性的市場經(jīng)濟(jì)所取代，老年人同子女之間的物理空間聯(lián)系不再緊密；另一方面，當(dāng)前家庭構(gòu)成已然趨向于“4-2-1”的結(jié)構(gòu)，子女承擔(dān)著較高甚至難以維系的養(yǎng)老成本；再一方面，在福利主義觀念的熏陶下，老年人的贍養(yǎng)以及公民身份都同國家之間具有明晰的權(quán)利義務(wù)關(guān)聯(lián)。此三方面背景因素不僅拓展和深化了《憲法》第四十五條中的“從國家和社會獲得物質(zhì)幫助權(quán)利”的對象范圍，更將政府明確列為義務(wù)主體之一。職是之故，1996年頒行的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》對老年人的贍養(yǎng)與撫養(yǎng)主體、社會保障等內(nèi)容作出規(guī)定，并在《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》、《關(guān)于加強(qiáng)基層老齡工作的意見》、《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》等文件中將“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”定位為我國基本的養(yǎng)老格局，并大力推進(jìn)。2018年11月召開的國務(wù)院常務(wù)會議更是明確指出要“大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”。

在我國，早在21世紀(jì)初就將居家養(yǎng)老這一養(yǎng)老模式以試點(diǎn)的方式交由地方進(jìn)行探索，并且已經(jīng)在上海、浙江、江蘇等地取得了良好的效果。在地方進(jìn)行試點(diǎn)，旨在從中汲取優(yōu)秀的、值得在全國推廣的經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面式地帶動整體發(fā)展。[1]基于此，本文以當(dāng)前地方各類實(shí)踐模式為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行國家養(yǎng)老政策的要求為參照，選取相對符合標(biāo)準(zhǔn)要求的模式，對其做進(jìn)一步的優(yōu)化探索。

一、地方居家養(yǎng)老模式的基本類型

結(jié)合政策發(fā)布的時間以及既有研究來看，居家養(yǎng)老服務(wù)在2000年《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會福利社會化的意見》中首次正式提出，并在大連、上海兩個老齡化程度高、養(yǎng)老壓力大的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，取得了良好的結(jié)果。此后，2005年寧波、2008年北京等地又相繼開展了不同養(yǎng)老模式的實(shí)踐探索。自2016年起，民政部、財政部又相繼發(fā)布了三批中央財政支持的居家養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)，至今在全國范圍內(nèi)共約有90個養(yǎng)老改革試點(diǎn)地區(qū)。從整體上看，可以按照政府、老年人、企業(yè)、社區(qū)這四個居家養(yǎng)老基本主體之間的關(guān)系、角色定位等方面，考察“服務(wù)從哪里來”、“如何進(jìn)行”等幾個關(guān)鍵問題，進(jìn)而對既有試點(diǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行模式化的分類。[2]

(一)模式一：政府包辦、行政運(yùn)作

大連市在21世紀(jì)初的老齡化程度便達(dá)到了12.6%，高于全國平均水平。為解決養(yǎng)老問題，大連市沙河口區(qū)調(diào)動區(qū)域內(nèi)失業(yè)女工，并對之進(jìn)行培訓(xùn)，形成了一個以社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)護(hù)員隊伍,為老年人提供各項(xiàng)服務(wù)。由老年人自愿同養(yǎng)護(hù)員簽訂相關(guān)協(xié)議來約定具體的、有償?shù)姆鲋鷥?nèi)容。得到民政部門肯認(rèn)后，沙河口區(qū)政府便于民政局設(shè)立居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦公室，對口養(yǎng)老院的設(shè)置、行業(yè)審批、養(yǎng)老人員審批以及制定規(guī)范各環(huán)節(jié)運(yùn)行的管理獎懲制度；于街道成立居家養(yǎng)老院管理中心，由街道分管民政的行政人員擔(dān)任管理中心負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)調(diào)查收集街道養(yǎng)老情況、核準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)員和老年人、制定具體的工作計劃與重點(diǎn)、養(yǎng)護(hù)員的日常管理等；于社區(qū)居委會設(shè)立居家養(yǎng)老服務(wù)站并資助居家養(yǎng)老服務(wù)院的設(shè)置，服務(wù)站由居委會負(fù)責(zé)管理，主要功能是落實(shí)和傳達(dá)上級任務(wù)安排、收集相應(yīng)的服務(wù)信息并進(jìn)行滿意度調(diào)查、對養(yǎng)護(hù)員進(jìn)行考評等。同時，沙河口區(qū)對區(qū)域內(nèi)的老年人按照收入水平、健康狀況等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行四個檔次的劃分，分別對應(yīng)不同的資助補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。雖然2016年大連市在沙河口區(qū)的實(shí)踐基礎(chǔ)上再度發(fā)展出“林海模式”，但其依舊沿用了沙河口區(qū)的組織設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)形式以及財政補(bǔ)貼方式。

橫向上看，成都市、銀川市等地方均采用了大連的運(yùn)轉(zhuǎn)模式，即不僅由政府進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、財政供給，資助各個區(qū)域建立老年服務(wù)設(shè)施和場所、為服務(wù)人員設(shè)定財政激勵，而且依托于行政科層體制將任務(wù)逐層細(xì)化，在各級都建立相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)，對口具體區(qū)域內(nèi)的老年人提供服務(wù)，負(fù)責(zé)整個服務(wù)過程的監(jiān)督、考核、運(yùn)營等。[3]

(二)模式二：政府主辦、協(xié)同運(yùn)作

此模式與模式一的主要區(qū)別表現(xiàn)在三個方面：一是在主體構(gòu)成上，該模式在政府與老年人之間開放了社會組織參與的空間；二是在組織構(gòu)成上，該模式弱化了科層體制自上而下的指令化運(yùn)轉(zhuǎn)方式，而是將服務(wù)整體層級進(jìn)行打包式建設(shè)，并在各層級中橫向拓展出社會組織進(jìn)行管理與服務(wù)；三是在政府角色上，該模式?jīng)]有將政府作為服務(wù)的直接提供者，而是為政府在服務(wù)前、服務(wù)中、服務(wù)后三個階段區(qū)分設(shè)置了主辦、監(jiān)督、提升三個不同的角色職能。而其同模式一最大的共通點(diǎn)便在于該模式同樣采用了“市—區(qū)—街道(鎮(zhèn))”三級體制，并且在橫向謀求同具體區(qū)域內(nèi)的組織合作時依舊采用了較強(qiáng)的行政指令控制方式。

此種模式是當(dāng)前各地采用最多的模式，形成了以上海、蘭州等地為代表的試點(diǎn)地區(qū)。以上海為例，上海市民政局于2001年印發(fā)了《關(guān)于全面開展居家養(yǎng)老服務(wù)的意見》，在各區(qū)、街道均成立了相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)(指導(dǎo))中心。中心同政府簽訂合同以獲取政府的財政支持，并承擔(dān)制定具體實(shí)施要求、人員隊伍組建、人員培訓(xùn)、后勤管理等方面的職責(zé)。以上海瑞福養(yǎng)老服務(wù)中心為例，其同所在街道簽訂的合同是委托合同，合同中明確將街道作為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的主辦單位(委托方)，擁有資產(chǎn)的所有權(quán)和管理監(jiān)督權(quán)，而服務(wù)中心(受托方)只擁有具體的管理權(quán)。服務(wù)中心提供服務(wù)的流程為：“咨詢—申請—評估與審批—服務(wù)確認(rèn)與提供—服務(wù)變更與終止”，即老年人向中心提出申請后，由中心進(jìn)行審批，并根據(jù)老年人的健康、收入等情況對之確立相應(yīng)的服務(wù)檔次與資助層次，最后由中心聯(lián)絡(luò)相應(yīng)的服務(wù)員上門提供具體服務(wù)。而政府主要是在服務(wù)前制定相應(yīng)的地方規(guī)章、部門規(guī)章，并制定服務(wù)中心與養(yǎng)老服務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)；對整體服務(wù)水平進(jìn)行監(jiān)督，及時調(diào)整對各個中心的扶助力度，督促服務(wù)中心建立符合標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)體系；在服務(wù)后對中心的整體服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，并根據(jù)各中心所反映的情況重新調(diào)整服務(wù)供給的具體細(xì)節(jié)。[4]

由于服務(wù)中心同政府之間的交流方式依舊是以報告審批為主，使得這一模式并沒有完全跳出模式一中所蘊(yùn)含的“指令性控制”的架構(gòu)。換言之，政府采用購買的方式來減輕自身的責(zé)任、提供服務(wù)之專業(yè)化，但是其購買的僅是管理而已，服務(wù)中心沒有體現(xiàn)出更多的自主性來擺脫政府的行政控制。

(三)模式三：政府協(xié)辦、專業(yè)運(yùn)作

2017年，國家發(fā)展改革委、民政部等聯(lián)合對地方實(shí)踐進(jìn)行評選，評選出75個養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的典型案例，其中“PPP”、“社會資本”等參與養(yǎng)老的新模式在北京、天津、江蘇、浙江等地出現(xiàn)。新模式使得政府進(jìn)一步厘清了自身的職能，拓展了同社會組織之間的關(guān)系類型，通過積極放開民間資本的進(jìn)入空間，打開了制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的壁壘，初步實(shí)現(xiàn)了從“輸血型”向“造血型”的轉(zhuǎn)變，促成了服務(wù)供給者、服務(wù)使用者和服務(wù)生產(chǎn)者三類主體身份的明晰化和運(yùn)轉(zhuǎn)的專業(yè)化。

以浙江省為例，溫州市將“以家庭經(jīng)營為基礎(chǔ)、以市場為導(dǎo)向、以小城鎮(zhèn)為依托、以農(nóng)村能人為骨干”的“溫州經(jīng)濟(jì)模式”拓展到了居家養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)上。一是政府制定政策扶持社會組織、鼓勵民間資本進(jìn)駐養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，先后出臺了《關(guān)于加快推進(jìn)社會組織培育發(fā)展的意見》、《關(guān)于鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的若干意見》等一系列文件，并創(chuàng)新地以設(shè)條件、明歸屬的方式消除了民辦非企業(yè)在逐利方面的困境。在政策的推動下，2015年有社會力量參與建設(shè)的居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心530家，占全省的47%。[5]二是以委托專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營、老齡協(xié)會承接等多種方式豐富居家養(yǎng)老服務(wù)主體，并通過“企業(yè)定點(diǎn)冠名”等形式拓展民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)的渠道。三是引入民間力量對居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，通過開展“匯聚民間智慧，共謀居家養(yǎng)老”等活動，讓居家養(yǎng)老服務(wù)的直接受眾對服務(wù)生產(chǎn)者進(jìn)行監(jiān)督與考核，激發(fā)了社會參與的熱情。在實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上，浙江省制定了《居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，對居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行星級化評定，不同星級的服務(wù)機(jī)構(gòu)對應(yīng)不同的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并對應(yīng)不同的補(bǔ)助方式。通過構(gòu)建精細(xì)化、層次化的服務(wù)體系，并施以相應(yīng)的激勵，促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)走向多元化。

在此種模式中，政府是服務(wù)供給者，通過有效激勵、統(tǒng)籌規(guī)劃、制定標(biāo)準(zhǔn)，在保障基本服務(wù)設(shè)施的基礎(chǔ)上，對服務(wù)進(jìn)行“來”(吸引、建設(shè)合格的服務(wù))和“去”(剔除、懲罰不滿足標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù))的管理活動。社會組織、企業(yè)是服務(wù)的生產(chǎn)者，在政府的宏觀管理下找準(zhǔn)自身的服務(wù)定位，產(chǎn)出相應(yīng)的產(chǎn)品(服務(wù))。老年人、民眾是服務(wù)的使用者，主要是提出需求、協(xié)同生產(chǎn)與管理、支付應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。[6]

二、公共產(chǎn)品理論與居家養(yǎng)老模式選擇

(一)基于居家養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)的公共產(chǎn)品理論

當(dāng)前對居家養(yǎng)老服務(wù)的分析邏輯，基本遵從的是“案例描述—反思—對策”的路徑，但是在“案例描述”的部分，多數(shù)是直接截取有用的居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐，并為之施加有關(guān)的理論框架，專注于剖析運(yùn)轉(zhuǎn)中各主體的權(quán)利義務(wù)。但實(shí)際上，這割裂了實(shí)踐的起點(diǎn)，即關(guān)乎居家養(yǎng)老服務(wù)這一對象本質(zhì)的剖析，忽視了思考我們所期望的這項(xiàng)服務(wù)產(chǎn)品的本質(zhì)是什么？如何圍繞產(chǎn)品的本質(zhì)進(jìn)行制度設(shè)計，進(jìn)而最大化地發(fā)揮產(chǎn)品效能？這樣的基本問題并沒有滲入到研究中去，并且在“反思”與“對策”中所預(yù)加的理論設(shè)定帶有一定的主觀性?；诖?，可以引用公共產(chǎn)品理論對居家養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)進(jìn)行分析，并以此為基準(zhǔn)對地方實(shí)踐模式進(jìn)行選擇與再造。

公共產(chǎn)品理論最早的雛形出現(xiàn)在大衛(wèi)·休謨“草地排水”的設(shè)想中，即兩個鄰人可以完成公用草地的排水，但當(dāng)主體拓展到一千人之后，這件事情就會因?yàn)闊o法排除“搭便車”的投機(jī)行為而難以完成，于是就必須由政府參與進(jìn)來予以調(diào)整規(guī)劃。[7]亞當(dāng)·斯密在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展認(rèn)為，對于公共事業(yè)來說，其既不可能被分割化使用，也無法排除不付費(fèi)者，所以此時無法交由市場來實(shí)現(xiàn)有效配置，而必須由“守夜人”政府來承擔(dān)這一部分產(chǎn)品的提供。[8]換言之，在考慮到存在社會發(fā)展和生存需要時，政府應(yīng)當(dāng)圍繞這部分需要來供給相關(guān)產(chǎn)品，只有滿足了第一層次的共同需要，才談得上后續(xù)由個人和市場所生發(fā)出的消費(fèi)和發(fā)展。馬克思指出，必須在進(jìn)行個人分配之前扣除“用來應(yīng)付不幸事故、自然災(zāi)害等的后備基金”、“為喪失勞動能力的人等等設(shè)立的基金等”。[9]于是，在公共產(chǎn)品理論里，政府和市場各有優(yōu)勢和劣勢。政府的優(yōu)勢在于統(tǒng)籌規(guī)劃、糾正外部性、供給制度性規(guī)定、緩解集體行動困局等，但其在經(jīng)營效率、成本等方面又存在劣勢；而市場的優(yōu)勢在于提高資源配置效率、滿足多元化需求、快速的反應(yīng)能力等，但其在公共服務(wù)、均等化供給等方面存在劣勢。

由此可見，政府應(yīng)當(dāng)對作為公共事業(yè)的居家養(yǎng)老服務(wù)承擔(dān)供給責(zé)任。但是對于什么是公共產(chǎn)品？政府的供給責(zé)任應(yīng)當(dāng)承擔(dān)到何種程度？這些問題是由薩繆爾森解答的。他認(rèn)為：“公共產(chǎn)品是指每個人對這種產(chǎn)品的消費(fèi)都不會導(dǎo)致其他人對該產(chǎn)品消費(fèi)的減少”；與之相對應(yīng)，私人物品是指“如果一種物品能夠加以分割，因而每一部分能夠分別按照競爭價格賣給不同的人，而且對其他人沒有產(chǎn)生外部效果”。由此產(chǎn)生了“競爭性—非競爭性”、“排他性—非排他性”這兩對作為鑒定標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇。[10]對于公共產(chǎn)品而言，一是具有非競爭性(non-rival)，即當(dāng)關(guān)乎公共產(chǎn)品的消費(fèi)增加時，邊際成本為零，不會因?yàn)橄M(fèi)主體數(shù)量的增加而影響其效用；二是具有非排他性(non-exclusive)，即在公共產(chǎn)品的消費(fèi)上，每個人都不能排除其他人對該產(chǎn)品的消費(fèi)，任何人都能夠參與并享受這一權(quán)利。私人物品則與之相反，不僅具有競爭性——在產(chǎn)品數(shù)量一定的情況下，增加消費(fèi)人數(shù)便會降低原消費(fèi)者消費(fèi)該產(chǎn)品的數(shù)量或機(jī)會，又具有排他性——人們不能同時使用或消費(fèi)同一產(chǎn)品，一個人消費(fèi)了，其他人便無法再去消費(fèi)。其后，布坎南進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在公共產(chǎn)品和私人物品之間還存在“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”，該類產(chǎn)品可以通過收費(fèi)將不愿付費(fèi)者排除在外，而對于付費(fèi)的使用者而言，這類產(chǎn)品是不存在競爭性的，即具有排他性和非競爭性。而當(dāng)某類公共產(chǎn)品，如公共交通的消費(fèi)使用者數(shù)目達(dá)到一定量時，會造成競爭性的出現(xiàn)，此類產(chǎn)品同樣屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。[11]

總之，公共產(chǎn)品理論劃分產(chǎn)品類別的目的在于追求資源配置的最優(yōu)化，根據(jù)不同產(chǎn)品的性質(zhì)有針對地發(fā)揮政府與市場的作用。

(二)相對最優(yōu)的地方模式

“從最初形成上來說，是先有了‘公共產(chǎn)品’這個東西”。[12]居家養(yǎng)老服務(wù)屬于公共產(chǎn)品理論中具體哪一類目，具有何種性質(zhì)，不是預(yù)先出現(xiàn)的，相反其性質(zhì)與類別需要在具體的政策安排與實(shí)踐語境中去發(fā)現(xiàn)。

在養(yǎng)老服務(wù)的初步發(fā)展階段，其是被作為公共產(chǎn)品來對待的，例如在《民政事業(yè)發(fā)展十年規(guī)劃和“八五”計劃綱要》中明確要“初步建立起城市社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)”，養(yǎng)老服務(wù)并沒有被特別提及。[13]但是隨著社會的發(fā)展，在老齡化形勢不斷加劇的同時，養(yǎng)老供需之間的結(jié)構(gòu)性矛盾也日益突出，即養(yǎng)老供給的單一性難以適應(yīng)養(yǎng)老需求的多樣性，不同經(jīng)濟(jì)水平的老年人有著不同的養(yǎng)老需求。這就促使政府不再拘泥于“老有所養(yǎng)”，而且還要 “老有所依、老有所樂、老有所安”。當(dāng)前我國正在進(jìn)行的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，即是要提升服務(wù)多元化供給的能力與質(zhì)量，優(yōu)化政府的職責(zé)定位，同市場一道共同推動經(jīng)濟(jì)社會的全面發(fā)展。在養(yǎng)老方面具體體現(xiàn)為，在將養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展作為政府的一項(xiàng)重要職能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將其作為一項(xiàng)產(chǎn)業(yè)來推進(jìn)，而不再拘泥于養(yǎng)老設(shè)施覆蓋率等“量”上的滿足，要在今后養(yǎng)老事業(yè)的建設(shè)發(fā)展中逐步提升老年人的獲得感與幸福感。2012年民政部相繼發(fā)布了《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)施意見》、《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》、《關(guān)于支持整合改造閑置社會資源發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的通知》等一系列政策與規(guī)范性文件，進(jìn)一步厘清了民間資本、社會資源同居家養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)系，充分拓展和豐富了發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的主體、方式，體現(xiàn)出不僅要盤活既有的居家養(yǎng)老服務(wù)資源，更要實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)升級的政策意向，也對居家養(yǎng)老服務(wù)中政府的角色做了多元的界定，要求其能夠針對居家養(yǎng)老服務(wù)的不同形式來發(fā)揮出自身的優(yōu)勢，將居家養(yǎng)老服務(wù)拓展為促進(jìn)發(fā)展、彰顯關(guān)懷、滿足需求的多層次產(chǎn)業(yè)。

綜合來看，一方面,當(dāng)前國家并沒有排除其在推動居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)上的責(zé)任；另一方面，居家養(yǎng)老服務(wù)已然在定位中出現(xiàn)了多元化、多層次化、多中心化、多途徑化、特色化、信息化的發(fā)展方向。立足于前者，居家養(yǎng)老服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，要能夠惠及所有適合條件的人群，是一種覆蓋面上的、量的維度的要求；而著眼于后者，居家養(yǎng)老服務(wù)既屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也有向私人物品發(fā)展的可能性，是一種需求層次上的、質(zhì)的維度的要求?？偠灾谄渲械亩ㄎ?，不再是“全包”或“全優(yōu)”的設(shè)定，而是要在不同的方面發(fā)揮出不同的功能，激勵和吸引更多的社會力量參與，進(jìn)而有效地滿足廣大老年人的需求。

表1 不同模式的比較

如表1所示，由于模式一是政府強(qiáng)行推進(jìn)型路徑，其在原始設(shè)定上符合早期國家對養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)定，即將之作為一種公共產(chǎn)品。但是在實(shí)踐過程中，由于資源配置的有限性，使得養(yǎng)老服務(wù)無法實(shí)現(xiàn)非競爭性屬性。因?yàn)殡S著社區(qū)內(nèi)老年人的增加，有限的政府資源便無法滿足所有符合條件的老年人需求，尤其會出現(xiàn)“用腳投票”效應(yīng)：

一旦某一社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)取得較好的效果，就會吸引越來越多的老年人遷移到這一社區(qū)，從而造成該社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)供給不足。同時，政府追求服務(wù)的全面覆蓋，也就意味著政府只能采用一體化推進(jìn)的方式，最大化地滿足基本需求，而無法全面兼顧居家養(yǎng)老服務(wù)所涉及的疾病防治、康復(fù)護(hù)理、心理衛(wèi)生、健康教育、應(yīng)急救助、體育健身等服務(wù)需求；而且一旦政府財政出現(xiàn)困難，以及發(fā)生管理人員尋租等失德行為，則居家養(yǎng)老服務(wù)就會陷入困境。

模式二對模式一的修正主要體現(xiàn)在政府讓渡了部分管理職能與風(fēng)險，但是由于政府同社會組織之間的關(guān)系是強(qiáng)行政控制的關(guān)系，從而也就意味著社會組織難有太大的空間去追求利益，就會造成相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)中心沒有向上游拓展業(yè)務(wù)的動能。相較于模式一，盡管模式二能夠藉由社會組織能力的不同而供給出不同的服務(wù)產(chǎn)品，但也不會趨于多元化。而且由于政府與服務(wù)中心之間的“委托—代理”關(guān)系，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的信息不對稱或服務(wù)中心怠于提升和規(guī)范服務(wù)水平，則其風(fēng)險同樣要由政府承擔(dān)。

不同于前兩種模式，在居家養(yǎng)老服務(wù)的定位上，模式三拓展出多種發(fā)展路徑：既可以將其作為公共產(chǎn)品，而交由政府負(fù)責(zé)，旨在提升各個社區(qū)的基本養(yǎng)老設(shè)施水平和對老年人的補(bǔ)助水平；也可以將其作為私人產(chǎn)品，由政府實(shí)施引導(dǎo)、激勵、監(jiān)督的功能，由老年人自愿購買相關(guān)服務(wù)；如果社區(qū)的財政能力或吸引民間資本能力較差，還可以將其作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品來對待。在運(yùn)行過程中，只要政府與市場、各參與主體之間維持良好的契約關(guān)系，則其風(fēng)險就會呈現(xiàn)多元化的趨勢，且整體上對于養(yǎng)老服務(wù)的沖擊會控制在相對較小的范圍內(nèi)。更為重要的是，由于政府為民間資本設(shè)立了良好的準(zhǔn)入條件與激勵方式，民間資本便會出于自身利益最大化的動機(jī)，根據(jù)社區(qū)之具體需要，有針對性地調(diào)整自身產(chǎn)品類目與形式來滿足老年人需求。

綜上所述，基于公共產(chǎn)品理論的視角，模式三能夠供給多元的服務(wù)類型，滿足不同層次的居家養(yǎng)老需要，更能夠有效刺激居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成，這也就意味著該模式與國家為居家養(yǎng)老服務(wù)所設(shè)定的目標(biāo)和要求相一致，是當(dāng)前相對較優(yōu)的居家養(yǎng)老服務(wù)模式。

三、居家養(yǎng)老服務(wù)模式的再優(yōu)化

盡管模式三是目前相對較優(yōu)的居家養(yǎng)老服務(wù)模式，但其并非完美無缺，仍然有著進(jìn)一步優(yōu)化的空間。

第一，精準(zhǔn)定位居家養(yǎng)老的內(nèi)涵與范圍。實(shí)踐中，當(dāng)前基本形成了以“六助”(助餐、助浴、助行、助醫(yī)、助急、助結(jié))為基礎(chǔ)，向精神陪護(hù)、休閑娛樂拓展的居家養(yǎng)老服務(wù)范圍。但是在服務(wù)對象范圍的劃定上，則呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異性。一方面表現(xiàn)在年齡設(shè)置上的不一致，例如在上海、浙江、河南等地，享受居家養(yǎng)老服務(wù)的主體的年齡標(biāo)準(zhǔn)為六十周歲以上，但是在其他一些地區(qū)，年齡標(biāo)準(zhǔn)則限定為七十周歲以上；另一方面表現(xiàn)在對老年人的層級劃分上，例如杭州將老年人劃分為生活不能自理或不能完全自理的“持證”困難老人、特殊類老人、空巢獨(dú)居老人、空巢獨(dú)居高齡的一般社會老人四個類別，而浙江省的地方標(biāo)準(zhǔn)對老人的劃分是失能失智、半失能失智等。其他省份對老人的評估標(biāo)準(zhǔn)與類別劃分卻又存在范圍上的差異，例如雖然基本包括年齡、經(jīng)濟(jì)收入、家庭結(jié)構(gòu)、活動能力等幾大方面的標(biāo)準(zhǔn)，但是在評價指數(shù)的設(shè)置上差異較大，上海選用了美國較為成熟的ADLs量表，而其他地區(qū)則不盡相同。值得注意的是，對老年人不同的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)直接關(guān)系到提供居家養(yǎng)老產(chǎn)品范圍的大小，決定哪一部分老年人能夠獲得相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)以及獲得何種程度的服務(wù)，也直接影響到對養(yǎng)老服務(wù)供給情況數(shù)據(jù)匯總評估分析的準(zhǔn)確性。因此，建議以國家規(guī)定的年齡標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，即以六十周歲老年人為基本范圍，再由各省依照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合地方實(shí)際，統(tǒng)籌決定區(qū)域內(nèi)的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)程度。

第二，提高居家養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量。當(dāng)前各地都在積極探索智慧養(yǎng)老，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，如杭州、溫州等地，在實(shí)施模式三的過程中，按照“一只呼叫終端、一個服務(wù)平臺”的思路，引進(jìn)技術(shù)服務(wù)商為老年人打造“互聯(lián)網(wǎng)+”形式的“私人訂制”，方便老年人及時聯(lián)絡(luò)和獲得遠(yuǎn)程在線服務(wù)。毋庸置疑，這有利于提高居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，值得提倡和推廣。但同時也需審慎對待，因?yàn)榫蛹茵B(yǎng)老服務(wù)不僅僅包括聯(lián)絡(luò)服務(wù)人員進(jìn)行基本的保障服務(wù)，還包括精神上的關(guān)愛，而這種人文關(guān)懷是無法交由“冷冰冰”的機(jī)器來完成的。所以，居家養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)、提供不能完全藉由技術(shù)路線來實(shí)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)保證形式的多元化。這就要求進(jìn)一步發(fā)揮模式三的各主體聯(lián)動的機(jī)制。總之，提高居家養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量，需要全社會有關(guān)各方共同努力，而政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。

第三，完善居家養(yǎng)老服務(wù)管理的體制機(jī)制。目前在國家層面上，1999年民政部、財政部、人力資源和社會保障部等28個部門聯(lián)合成立了全國老齡工作委員會。在大力推進(jìn)模式三的地區(qū)也普遍成立了老齡工作委員會，用以專門統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，但是這些單位普遍層級偏低，甚或只是民政廳內(nèi)部的機(jī)構(gòu)，難以有效地承擔(dān)起相應(yīng)的職能。而且，一些地方由于條塊間的分割，關(guān)于房地產(chǎn)、用水用電、稅收等方面的補(bǔ)貼和扶持政策很難有效地落實(shí)到具體的對象上，也造成了公辦的、城市的、示范的機(jī)構(gòu)或企業(yè)更容易獲取支持的不平等現(xiàn)象。而在定價上，雖然普遍建立起機(jī)構(gòu)星級評定標(biāo)準(zhǔn)以及相對應(yīng)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，但是欠缺適應(yīng)老年人需求變化的完善的退出機(jī)制與彈性的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制。此外，在有些地方的居家養(yǎng)老服務(wù)與管理的有關(guān)規(guī)定中，對所有的服務(wù)項(xiàng)目都不加區(qū)別地設(shè)定了固定的服務(wù)時間，但服務(wù)人員可以根據(jù)不同服務(wù)項(xiàng)目的難易度而傾向于更多地選擇更容易完成的工作，但卻無法與服務(wù)的滿意度掛起鉤來。因此，完善居家養(yǎng)老服務(wù)的有關(guān)制度和規(guī)定勢在必行。

總體而言，政府之于居家養(yǎng)老服務(wù)的供給、評價等方面應(yīng)當(dāng)適當(dāng)“放手”，積極地發(fā)揮市場這只“無形的手”在豐富居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品類目、提高居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度、緩解居家養(yǎng)老服務(wù)供給困難等方面的作用。這種轉(zhuǎn)向可以參照模式三進(jìn)行，而具體的實(shí)踐細(xì)節(jié)依舊需要在堅守居家養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)屬性的基礎(chǔ)上經(jīng)歷一個不斷探索的過程。