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    股骨頭壞死的不同治療手段對血流動力學(xué)及預(yù)后的影響*

    2019-08-22 08:49:20劉順貴陳子秋劉義王波
    關(guān)鍵詞:股骨頭置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    劉順貴,陳子秋,劉義,王波

    [十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院) 骨5科,湖北 十堰 442000]

    股骨頭壞死現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床比較常見的疾病,其中缺血性壞死的發(fā)病率較高,主要表現(xiàn)為股骨頭血液供應(yīng)遭到破壞或骨細(xì)胞發(fā)生變性[1]。很多因素均可導(dǎo)致股骨頭壞死,例如酒精中毒、外傷、長期服用激素等,此外某些特發(fā)性疾病也可能導(dǎo)致股骨頭壞死[2-3]。股骨頭壞死與缺血癥狀聯(lián)系緊密,供血不暢的動脈和回流效果降低的靜脈導(dǎo)致骨髓內(nèi)壓的增大,最終導(dǎo)致股骨頭壞死[4]。在臨床上股骨頭壞死存在多種臨床癥狀,包括髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛,并伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行,甚至功能障礙的情況[5],很多病情嚴(yán)重的患者也會發(fā)生患肢肌肉萎縮,行走困難,引起殘疾。所以合理、有效的治療手段對該病的治療具有重要臨床意義[6]。而血流動力學(xué)與股骨頭壞死的康復(fù)具有非常密切的聯(lián)系,本研究對股骨頭壞死患者采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療,以期評價這兩種手段對血流動力學(xué)變化及預(yù)后的影響,為股骨頭壞死的臨床治療提供合理、有效的治療方法,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年1月—2017年5月十堰市太和醫(yī)院收治的67例股骨頭壞死患者作為研究對象。其中,男性38例,女性29例;年齡35~65歲,平均(52.38±5.13)歲;為Ⅱ、Ⅳ期股骨頭壞死。所有研究對象均同意參加本研究,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過省醫(yī)學(xué)倫理委員會論證批準(zhǔn)。

    1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) :確診為股骨頭壞死;無嚴(yán)重并發(fā)疾病者;無精神疾病者;思維清晰并可以明確表達(dá)自身感受者;可以獲得完整資料者;能完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)腫瘤、艾滋病等嚴(yán)重疾病者;合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者;伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者;凝血功能障礙。

    1.1.2 分組情況根據(jù)所采用的手術(shù)方法不同分為兩組:研究組(35例)采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)進行治療;對照組(32例)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療。兩組的性別、年齡、體重、病程、壞死分期等構(gòu)成情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    1.2 治療方法

    對照組:采用改良后外側(cè)入路切開患者皮膚、皮下組織和深筋膜,顯露關(guān)節(jié)囊后切除,使用骨鋸截斷股骨頸后取出股骨頭,并清除關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂緣及圓韌帶,置入高分子聚乙烯內(nèi)襯,選擇適合的生物型股骨柄,安裝后關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查關(guān)節(jié)部位是否存在松動和脫位的情況,沖洗切口后置留負(fù)壓引流管,逐層縫合。術(shù)后24~48 h拔除引流管。

    研究組:從大轉(zhuǎn)子處開始切開,切開長度約為2 cm,通過C臂機引導(dǎo)向股骨頭中心鉆入1根導(dǎo)針,深度約0.5 cm,使用空心鉆鉆孔,置入1枚空心螺釘,在空心螺釘上鉆入1根導(dǎo)針至股骨頭壞死區(qū)域,適當(dāng)擴大導(dǎo)針鉆孔后形成的隧道,采用長柄刮匙將股骨頭內(nèi)壞死組織清除,取同側(cè)髂骨植骨,并將骨塊修剪為長條型和碎塊,沿隧道向股骨頭內(nèi)堅實填充,沖洗手術(shù)切口,逐層縫合。術(shù)后指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

    1.3 血流動力學(xué)檢測

    記錄兩組患者治療前及治療后10 min、12及72 h 的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血氧飽和度(SpO2)的變化情況。

    1.4 預(yù)后評價

    采用視覺模擬評分法(VAS)對所有患者治療前及治療后6個月的疼痛程度進行評分,疼痛分值代表疼痛程度,分值為0~10分?;颊邿o痛則為0分;疼痛較輕,且處于可以忍受的范圍內(nèi)為1~3分;疼痛處于中度程度分值為4~6分;機體感受到劇烈疼痛,且忍受有限,則分值為7~10分,最痛為10分。

    表1 兩組患者基本情況

    治療前及治療后采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)的功能和疼痛情況,Harris評分標(biāo)準(zhǔn):≥90為優(yōu),≥80為良,≥70為可,<70為差。

    采用WHO生存質(zhì)量測定量表(QOL-BREF)對患者治療前及治療后生活質(zhì)量進行評價,主要包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會關(guān)系領(lǐng)域的評分,每個領(lǐng)域評分分值為0~100分,100分為生活質(zhì)量最佳,0分為生活質(zhì)量最差。

    記錄治療后是否出現(xiàn)并發(fā)癥,主要包括術(shù)后感染、再次手術(shù)、褥瘡、下肢血管栓塞及肺栓塞情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者血流動力學(xué)變化情況

    兩組患者治療前、治療后10 min、12及72 h的SBP、DBP及HR比較,采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,結(jié)果:①不同時間點的SBP、DBP及HR有差異(F=2.991、6.870 和 5.582,P=0.031、0.000 和 0.001);②兩組的 SBP和DBP 有差異(F=7.592和45.741,P=0.006和0.000),研究組的SBP和DBP高于對照組。而兩組的HR無差異(F=0.531,P=0.470);③兩組的SBP、DBP及HR隨測量時間的變化趨勢有差異(F=5.920、7.281 和 10.553,P=0.001、0.000 和 0.000)。見表2。

    兩組患者治療前、治療后10 min、12及72 h的LVEF及SpO2比較,采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,結(jié)果:①不同時間點的LVEF及SpO2有差異(F=4.425和 3.974,P=0.035和0.046);②兩組間的 LVEF及SpO2均無差異(F=0.074 和 0.234,P=0.786 和 0.629);③兩組的LVEF及SpO2隨測量時間的變化趨勢有差異(F=4.216 和 5.079,P=0.040 和 0.024)。見表3。

    2.2 患者疼痛VAS評分情況

    兩組患者治療前疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治療后疼痛VAS評分與治療前比較均下降(P<0.05),研究組患者治療后疼痛VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    2.3 患者Harris評分情況

    兩組患者治療前Harris評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治療后Harris評分與治療前相比較均升高(P<0.05),研究組患者治療后Harris評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表2 兩組患者治療前后血壓及心率變化情況 (±s)

    表2 兩組患者治療前后血壓及心率變化情況 (±s)

    治療前組別 n治療后 10 min SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次 /min) SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次 /min)研究組 35 141.07±6.58 78.53±3.51 64.52±5.32 135.54±5.41 70.71±5.26 70.64±5.37對照組 32 140.93±6.63 77.89±2.96 63.54±6.57 130.59±8.52 62.49±4.75 72.36±4.71images/BZ_85_237_2480_2240_2621.pngimages/BZ_85_237_2692_2240_2763.png研究組 137.62±5.79 76.68±3.94 67.85±4.36 140.86±6.82 77.94±3.68 63.98±4.87

    表3 兩組患者治療前后LVEF及SpO2變化情況 (±s)

    表3 兩組患者治療前后LVEF及SpO2變化情況 (±s)

    組別 n治療前 治療后10 min 治療后12 h 治療后72 h LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg研究組 35 58.32±4.15 95.76±3.47 49.27±3.95 92.94±2.85 53.43±4.17 93.67±2.64 57.43±3.21 94.95±2.78對照組 32 59.06±3.89 96.04±4.11 48.54±4.05 92.15±2.96 52.06±4.28 92.95±3.07 55.67±3.38 93.73±2.84

    2.4 患者生活質(zhì)量情況

    兩組患者治療前心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治療后心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域的評分均較治療前有所提高,研究組的評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

    表4 兩組患者VAS評分情況 (±s)

    表4 兩組患者VAS評分情況 (±s)

    組別 n 治療前 治療后 t值 P值研究組 35 6.51±1.26 1.96±0.84 17.776 0.000對照組 32 6.39±1.42 2.45±0.92 13.173 0.000 t值 0.366 2.279 P值 0.715 0.026

    2.5 患者并發(fā)癥情況

    研究組患者出現(xiàn)感染、再次手術(shù)、褥瘡、下肢血管栓塞、肺栓塞的比例均低于對照組,其中,研究組患者出現(xiàn)感染、再次手術(shù)、下肢血管栓塞的比例與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

    表5 兩組患者Harris評分情況 (±s)

    表5 兩組患者Harris評分情況 (±s)

    組別 n 治療前 治療后 t值 P值研究組 35 62.82±7.79 84.65±8.91 10.912 0.000對照組 32 63.24±8.11 76.37±8.26 6.416 0.000 t值 0.216 3.934 P值 0.830 0.000

    表6 兩組患者生活質(zhì)量情況 (±s)

    表6 兩組患者生活質(zhì)量情況 (±s)

    治療后心理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域研究組 35 38.24±2.17 36.53±2.04 48.76±2.52 51.89±2.21 64.31±2.14 62.53±2.15 79.29±2.93 76.84±3.02對照組 32 38.35±2.36 36.62±2.13 49.14±2.43 52.43±2.59 59.31±2.28 58.74±1.52 74.29±2.32 72.84±2.46 t值 0.199 0.177 0.627 0.920 9.259 8.259 7.695 5.910 P值 0.843 0.860 0.533 0.361 0.000 0.000 0.000 0.000治療前組別 n

    表7 兩組患者治療后并發(fā)癥情況 例(%)

    3 討論

    很多因素均可導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死,較為常見的創(chuàng)傷、飲酒過量和激素藥物使用過多等,其他原因也會造成股骨頭血液循環(huán)出現(xiàn)障礙、骨細(xì)胞缺血、壞死的癥狀,病情的加重更可出現(xiàn)股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀,進而出現(xiàn)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等,這些病癥在30~50歲中青年中較為常見[7-8]。

    缺血性股骨頭壞死治療主要有兩種形式,分別為保守治療和手術(shù)治療。早期的保守治療不僅能恢復(fù)股骨頭血供量,更可達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的效果,但是對壞死的阻止效果不明顯,故在股骨頭壞死的患者中,手術(shù)為最有效的治療方法[9]。經(jīng)過近幾年的研究和發(fā)展,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)持續(xù)完善,在臨床也獲得更多的支持和認(rèn)可,但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一系列缺陷,因為該手術(shù)主要通過改變骨性本身結(jié)構(gòu)以達(dá)到治療效果,故也會發(fā)生一些并發(fā)癥,例如出現(xiàn)較多的創(chuàng)傷、極高的風(fēng)險系數(shù),更會出現(xiàn)術(shù)后感染、翻修、髖關(guān)節(jié)假體脫位、手術(shù)失效等情況[10-11]。

    對股骨頭壞死的早期治療,一些報道顯示多孔鉭棒置入具有較好的療效[12-13],但也有一些研究表明該方式對于病情發(fā)展的降低或阻止作用不明顯[14]。

    股骨頭的血供評判無法確定,骨內(nèi)壓測定、供血動脈和靜脈血管造影方式均不能取得理想效果。有的技術(shù)只能運用在股骨頭血供的定性預(yù)測中,例如數(shù)字化圖像處理技術(shù)、影像學(xué)檢查(包含骨掃描、激光多普勒、Ga增強動態(tài)磁共振成像、數(shù)字減影血管成像、單電子發(fā)射計算機輔助斷層掃描等)[15]。而對于股骨頭血流量的定量檢測方法選擇范圍較少,針對非創(chuàng)傷性準(zhǔn)確性高的方式仍在探究中。雖然放射性微球體技術(shù)在定量方面具有準(zhǔn)確性高的特點,但是該物質(zhì)對全身侵襲較大,既不能在體內(nèi)被吸收也不能排出體外,故僅能在動物實驗使用[16]。

    筆者認(rèn)為,血流動力學(xué)與股骨頭壞死患者的預(yù)后存在非常密切的聯(lián)系,所以監(jiān)測血流動力學(xué)可以側(cè)面反映患者康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者血流動力學(xué)的影響大于采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者,且術(shù)后疼痛及功能評價均低于采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者,而采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者術(shù)后生活質(zhì)量情況優(yōu)于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,并且采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥少于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,顯示采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)預(yù)后效果優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),且對血流動力學(xué)的影響小于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),并且具有較少的并發(fā)癥。所以筆者認(rèn)為髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)是治療股骨頭壞死合理且療效較理想的方法,可以在臨床上推廣應(yīng)用。

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