血清Aβ1-42、tau蛋白及甲狀腺激素水平對(duì)缺血性卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值☆

毛蕾 李澎 陳曉晗 馬天君 許義新 潘霄 莊建華 尹又

缺血性卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。確定預(yù)測(cè)患者病情進(jìn)展的標(biāo)志物，早期干預(yù)并避免或減輕遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙具有重要的臨床意義。目前對(duì)于缺血性腦卒中預(yù)后情況的評(píng)估仍參考蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）、 簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE） 等相關(guān)量表，但值得注意的是一些失語、意識(shí)障礙等無法配合量表檢測(cè)的患者無法檢測(cè)[2]。隨著研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)β淀粉樣蛋白（Aβ）的沉積及tau蛋白的聚集與血管性危險(xiǎn)因素有關(guān)，上述指標(biāo)侵入性、變異性小，穩(wěn)定性良好，具有良好應(yīng)用前景，有望作為預(yù)測(cè)PSCI發(fā)生的標(biāo)志物[3-4]。但相關(guān)研究甚少，評(píng)估病情進(jìn)展的能力有待進(jìn)一步研究。因此，本次研究欲探究Aβ、tau蛋白與PSCI發(fā)生的相關(guān)性以便實(shí)行早期干預(yù)，降低PSCI的發(fā)病率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2018年1月就診于我院神內(nèi)科經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)為急性腦梗死患者215例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)兩名以上?？漆t(yī)生一致診斷為急性腦梗死；②符合2017年中國卒中協(xié)會(huì)制定的PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③發(fā)病時(shí)間≤7 d；④均為右利手；⑤影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失語、嚴(yán)重聽力或視力障礙；②發(fā)病前已存在意識(shí)水平下降，或因感染代謝性疾病，神經(jīng)變性疾病等引起的認(rèn)知障礙的患者；③腦梗死后病情嚴(yán)重，伴有意識(shí)障礙無法配合檢查者；④有其他引起認(rèn)知功能改變的疾病史者（如阿爾茨海默病、抑郁癥等）；⑤患有心臟、肺、肝等臟器功能異?；騼?nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或結(jié)締組織疾病，血液疾??；⑥有精神疾病或行為障礙史。所有患者自愿參與本研究，患者及家屬均簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求并通過審批。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料 記錄患者基線臨床資料，包括性別、年齡、BMI、生活史（吸煙史、飲酒史），既往史（中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作史、高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史）等。

1.2.2 影像學(xué)數(shù)據(jù)收集 本研究采用德國西門子MAGNETOM Skyra進(jìn)行檢查，記錄患者病灶大?。ǜ鶕?jù) Pulliino 公式計(jì)算）[7]。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)測(cè)定 采用AU-400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。 ELISA法測(cè)定Aβ1-42，Tau總蛋白含量，試劑盒由上海恒斐生物科技有限公司公司提供。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)甲狀腺激素水平，包括三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxin，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxin，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyrotropin，TSH），試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司。

1.2.4 認(rèn)知障礙的評(píng)估 于患者發(fā)病1周內(nèi)行認(rèn)知功能量表檢測(cè)，使用MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能。MoCA總分為30分，在篩選輕度認(rèn)知障礙方面表現(xiàn)出較高的敏感性。本研究同時(shí)使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）量表判斷患者神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.2.5 隨訪 常規(guī)治療后每月隨訪一次并行認(rèn)知功能量表檢查，隨訪持續(xù)6個(gè)月。篩選出認(rèn)知障礙的患者或認(rèn)知功能較基線明顯下降的患者。終點(diǎn)事件定義為MoCA評(píng)分＜26分的患者，教育水平低于12年則+1，此為認(rèn)知障礙組；MoCA評(píng)分≥26則為正常組。記錄患者病情進(jìn)展情況：MoCA評(píng)分教基線減少4分以上為加重，≤3分為穩(wěn)定，增加≥4分為改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布及方差齊性的連續(xù)性變量運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，χ2檢驗(yàn)／Fisher確切概率法分析構(gòu)成比。Aβ1-42、Tau水平及甲狀腺素水平與患者病情進(jìn)展的關(guān)系通過Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)用Cox回歸分析計(jì)算各影響因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，ROC曲線探索上述指標(biāo)預(yù)測(cè)PSCI發(fā)展的能力。本研究均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析隨訪結(jié)束時(shí)214例患者9例失訪，78例納入認(rèn)知障礙組，127例納入正常組。83例在隨訪期間病情加重，71例病情較為穩(wěn)定，改善者51例。對(duì)兩組患者入院基線資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙組中女性患者，存在中風(fēng)/TIA史、房顫史的人數(shù)比例高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，與正常組相比，認(rèn)知障礙組平均年齡、TG水平、LDL水平、Tau總蛋白含量及入院時(shí)NIHSS評(píng)分均較高；而患者教育水平、Aβ1-42含量和T3、FT4水平則低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 1）。

表1 兩組患者基線臨床資料

2.2 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素水平與病情進(jìn)展的關(guān)系A(chǔ)β1-42、T3、FT4與病情進(jìn)展正相關(guān)（P＜0.05），患者病情隨 Aβ1-42、T3及 FT4水平的增加而改善；Tau蛋白含量則與患者病情改善呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。對(duì)比上述指標(biāo)的相關(guān)程度，Tau蛋白與病情進(jìn)展的相關(guān)性較優(yōu)（r=-0.457），其次為Aβ1-42（r=0.348）（見表 2）。

表2 各指標(biāo)與病情進(jìn)展的相關(guān)性分析

2.3 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素水平影響PSCI的Cox分析以患者發(fā)生PSCI為因變量（MoCa 評(píng)分＜26 分為 1，≥26 分為 0）， 將 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲狀腺素T3、FT4水平納入Cox回歸方程中，分別計(jì)算上述指標(biāo)在單因素Cox（未調(diào)整），模型 I（調(diào)整患者年齡、性別），模型 II（調(diào)整患者年齡、性別、教育水平、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、房顫、中風(fēng)/TIA），模型 III（除模型 II因素外，還包括NIHSS評(píng)分、LDL、TG）。 單因素Cox回歸分析顯示：Aβ1-42、Tau 蛋白、T3、FT4對(duì)患者 PSCI發(fā)生有影響，其中，Aβ1-42、T3、FT4為保護(hù)因素，Tau蛋白為危險(xiǎn)因素；調(diào)整年齡、性別后，上述指標(biāo)仍為疾病發(fā)生的重要影響因子 （P＜0.05）。模型III中，Aβ1-42、Tau 蛋白、T3與患者認(rèn)知功能存在回歸關(guān)系（P＜0.05）；而進(jìn)一步校正 NIHSS 評(píng)分、LDL、TG等因素后發(fā)現(xiàn)Aβ1-42、T3的升高能降低患者發(fā)生 PSCI風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）（見表 3）。

表3 各指標(biāo)對(duì)患者PSCI發(fā)生的影響

2.4 Aβ1-42、T3對(duì)患者PSCI發(fā)生的預(yù)測(cè)能力分析采用 ROC 對(duì)比 Aβ1-42、T3及 Aβ1-42聯(lián)合 T3預(yù)測(cè)PSCI的敏感性及特異性。圖 1顯示，Aβ1-42、T3的曲線下面積分別為：0.721、0.708；特異性分別為：58.4%、53.1%；敏感性分別為：82.6%、80.7%。對(duì)比兩指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力，Aβ1-42與T3聯(lián)合的曲線下面積則為0.841，診斷界值 0.572，特異性 74.8%，敏感性85.3%。

圖1 Aβ1-42、T3對(duì)患者PSCI發(fā)生的預(yù)測(cè)能力分析

3 討論

越來越多的證據(jù)表明PSCI和阿爾茨海默病有部分共同的病理特征。Aβ與Tau蛋白不僅與阿爾茨海默病息息相關(guān)，與腦缺血的關(guān)系也極為密切，郝建華等[8]研究發(fā)現(xiàn)約43%的血管性癡呆患者出現(xiàn)Aβ的沉積和以Tau蛋白為主的神經(jīng)原纖維纏結(jié)。而TAGN[9]的研究表明通過對(duì)tau蛋白及其磷酸化含量，Aβ1-42與磷酸化Tau蛋白比率的不同，可以區(qū)別血管性癡呆與阿爾茨海默病，表明血清tau水平可能是早期診斷和判斷癡呆嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志。但是Tau及Aβ血管性認(rèn)知功能損害中其作用并不明確。

本研究對(duì)比了PSCI患者與正?；颊叩呐R床資料，發(fā)現(xiàn) PSCI及正常組患者中 Aβ1-42、Tau蛋白、LDL水平、TG水平和T3、FT4水平的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述指標(biāo)有預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的潛力。LDL、TG水平等脂代謝指標(biāo)與血管性危險(xiǎn)因素相關(guān)，可能通過降低腦血流量促進(jìn)PSCI的發(fā)生[10]。而甲狀腺激素對(duì)急性腦卒中的影響已有研究證實(shí)，但其與PSCI的關(guān)系少有報(bào)道。NIJSSE等[11]認(rèn)為T3、FT4通過調(diào)控腦的能量代謝及信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，干擾突觸LTP（長時(shí)程增強(qiáng)作用）的產(chǎn)生，進(jìn)而影響認(rèn)知功能，與本研究結(jié)論一致。除了年齡、性別、教育水平、中風(fēng)/TIA史等常見危險(xiǎn)因素外，我們亦發(fā)現(xiàn)房顫與患者病情進(jìn)展有關(guān)。以往研究也同樣報(bào)告了房顫與卒中嚴(yán)重程度增加、預(yù)后較差以及卒中患者長期隨訪中死亡率增加有關(guān)[12]。故此，對(duì)于具有房顫史的急性腦卒中患者，應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行適當(dāng)?shù)男呐K評(píng)估和適當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>

進(jìn)一步評(píng)估 Aβ1-42、Tau 蛋白含量及 T3、FT4水平與病情進(jìn)展的關(guān)系，Spearman分析結(jié)果顯示各指標(biāo)與患者病情進(jìn)展相關(guān)性良好，在提示患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面具有一定的臨床價(jià)值。而后我們對(duì)各指標(biāo)與患者PSCI發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行回歸分析。由于自變量間相關(guān)性較高，采用多個(gè)模型校正各相關(guān)的影響因素后，結(jié)果顯示無論是否調(diào)整混雜因素，Aβ1-42、T3均為疾病發(fā)生的重要影響因子，這提示Aβ1-42、T3在評(píng)估缺血性腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生發(fā)展上有較好的應(yīng)用前景。根據(jù)CHEN等[13]的研究結(jié)論，推測(cè)腦梗死后T3改變的機(jī)制可能為腦梗死后腦灌注減少損傷了血腦屏障，影響了其上皮細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽的水平，致使其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的外周甲狀腺激素下降，影響了腦內(nèi)T3的含量。反過來甲狀腺激素水平降低也會(huì)影響腦組織血流灌注，能量代謝等，從而導(dǎo)致彌漫性神經(jīng)功能障礙，引起認(rèn)知水平的下降。ROC曲線則確認(rèn)了兩指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果提示，Aβ1-42與T3聯(lián)合能更好的評(píng)估缺血性腦卒中患者認(rèn)知障礙的發(fā)生及嚴(yán)重程度。

總之，腦梗死急性期的 Aβ1-42、T3具有預(yù)測(cè)PSCI進(jìn)展的潛力，有望應(yīng)用于臨床，減少PSCI的發(fā)病率，提高患者生存質(zhì)量。然而本研究隨訪時(shí)間較短，納入的研究因素較少，外推尚有不足。