PICCO在感染性休克治療中的應(yīng)用

王佩雙　鐘少東　張琳琳

摘要目的：探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）在感染性休克患者中的應(yīng)用價值。方法：收治感染性休克患者60例，隨機(jī)分為兩組，各30例。對照組以中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，干預(yù)組接受PICCO監(jiān)測下液體復(fù)蘇治療，比較兩組患者接受液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6h、24h及72h的平均動脈壓（MAP）、CVP、血乳酸（Lac）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO）及每小時尿量，比較兩組患者入科后液體復(fù)蘇6h達(dá)標(biāo)率、兩組患者在住院4周內(nèi)機(jī)械通氣時間及ICU住院時間、死亡率等指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)組復(fù)蘇治療后6h、24h的MAP、CVP、每小時尿量、ScvO2均高于對照組，Lac明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組液體復(fù)蘇6h達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者使用呼吸機(jī)時間、重癥監(jiān)護(hù)時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PICCO監(jiān)測對感染性休克患者早期液體復(fù)蘇治療具有積極的臨床指導(dǎo)價值，可有效改善患者預(yù)后，避免了盲目補(bǔ)液對機(jī)體造成的傷害。

關(guān)鍵詞 感染性休克;中心靜脈壓;脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測

重癥感染及其相關(guān)的感染性休克是ICU常見疾病之一，也是ICU患者主要死亡原因之一。感染性休克時血流動力學(xué)改變的主要特征是血流的分布異常，機(jī)體有效循環(huán)血容量不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致組織缺氧及代謝功能障礙"。早期積極的液體復(fù)蘇，是感染性休克患者循環(huán)支持的重要措施之一。因此，早期有效的血流動力學(xué)監(jiān)測可以指導(dǎo)醫(yī)師對患者進(jìn)行液體管理。傳統(tǒng)的CVP是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷心臟前負(fù)荷的常用指標(biāo)之一口。但對于機(jī)械通氣及重癥感染狀態(tài)下合并心功能不全的患者，CVP常難以有效評估患者的心臟前負(fù)荷變化。PICCO技術(shù)可通過監(jiān)測患者全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）等反映患者心臟前負(fù)荷;同時可采集多項參數(shù)全方面反映患者血流動力學(xué)變化。本研究采用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克患者早期液體復(fù)蘇，并與CVP相比較，探討PICCO的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

2015年2月-2018年8月收治感染性休克患者60例，均符合《2016拯救膿毒癥運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)"。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②其他原因?qū)е碌男菘?。③入院時間<24h。其中男37例，女23例;年齡35～69歲，平均（60.2±8.6）歲;泌尿系感染21例，肺部感染14例，腹腔感染16例，導(dǎo)管相關(guān)性感染9例;SOFA評分（12.03±2.46）分。本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者家屬均知情同意并簽訂知情同意書。分組未涉及任何利益沖突。對所有患者根據(jù)住院號，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各30例。①對照組CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。②干預(yù)組接受PICCO監(jiān)測下液體復(fù)蘇治療。兩組患者年齡、性別，人科時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACHEI）評分、MAP、序貫器官衰竭（SOFA）評分、CVP、Lac比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

方法：所有患者在人科后依據(jù)《2016拯救膿毒癥運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》積極綜合治療。①對照組接受CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療：根據(jù)指南容量復(fù)蘇目標(biāo)，使CVP維持在8～12mmHg，當(dāng)CVP<8mmHg時，則積極補(bǔ)液;當(dāng)CVP>12mmHg時，適當(dāng)控制補(bǔ)液量。②干預(yù)組在對照組治療的基礎(chǔ)上依據(jù)PICC0檢測指標(biāo)對患者進(jìn)行補(bǔ)液治療：患者接受中心靜脈穿刺置管（鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺）及橈動脈（或股動脈）穿刺置管接PICCO監(jiān)測。觀察并記錄患者重癥監(jiān)護(hù)72h內(nèi)的檢測數(shù)據(jù)，當(dāng)血管外肺水（EVLW）<14mL/kg和胸腔內(nèi)血容積（TBV）<1000mL/m2時，給予積極補(bǔ)液治療;當(dāng)PICCO檢測顯示血管外肺水小于生理指標(biāo)，而胸腔內(nèi)血容積超過生理指標(biāo)時則限制補(bǔ)液量;當(dāng)血管外肺水大于生理指標(biāo)時控制補(bǔ)液量并使用利尿劑對癥狀加以糾正。治療過程中可應(yīng)用多巴酚丁胺提高患者心肌收縮能力，以去甲腎上腺素維持患者的MAP達(dá)≥65mmHg。

觀察指標(biāo)：觀察記錄患者人科時APACHEII評分及SOFA評分，人科后接受液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6h、24h及72h的平均動脈壓（MAP）、CVP、Lac、SevO2及每小時尿量，比較兩組患者人科后液體復(fù)蘇6h達(dá)標(biāo)率，兩組患者在住院4周內(nèi)機(jī)械通氣時間及ICU住院時間、死亡率等。

統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（x±）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料n（%）表示，采用x“檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)比較：干預(yù)組復(fù)蘇治療后6hMAP、CVP、每小時尿量、SevO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），Lac明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)蘇治療后72hMAP、CVP、每小時尿量、SevO2及Lac與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

兩組治療后效果及預(yù)后：干預(yù)組液體復(fù)蘇治療6h后達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組使用呼吸機(jī)時間、重癥監(jiān)護(hù)時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者住院4周內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

討論

感染性休克是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重器官功能損傷，具有高發(fā)病率（3%o）和死亡率（30%～70%）"，主要死亡原因為多器官功能衰竭。感染性休克時血流動力學(xué)改變主要表現(xiàn)在血流的分布異常，機(jī)體有效循環(huán)血容量不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致組織缺氧及代謝功能障礙。因此，針對感染性休克治療的初期，充分的液體復(fù)蘇是休克治療的關(guān)鍵。充分的液體復(fù)蘇不僅增加了心輸出量和心臟前負(fù)荷，而且可以緩解嚴(yán)重膿毒癥患者的組織細(xì)胞缺氧，減少了繼發(fā)性臟器功能損傷167。相關(guān)指南推薦啊，將起始3h內(nèi)給予晶體溶液30mL/kg作為早期復(fù)蘇階段的常規(guī)操作，但重癥感染狀態(tài)下的患者多合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及心功能不全，持續(xù)液體正平衡可能會加重肺水腫及心臟負(fù)擔(dān)。因此，對于需要更多液體量的患者，應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)評估結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步補(bǔ)液。目前傳統(tǒng)補(bǔ)液仍主要以CVP作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，但對于機(jī)械通氣及重癥感染狀態(tài)下合并心功能不全的患者，CVP常難以有效評估患者的心臟前負(fù)荷變化。

PICCO監(jiān)測作為瞬時的、動態(tài)的、多參數(shù)的監(jiān)測技術(shù)，正越來越多地應(yīng)用于臨床。全心舒張末期容積（GEDV）、ITBV等可以直接反映心臟的前負(fù)荷，且相比于CVP等壓力參數(shù)，容量參數(shù)不會因機(jī)械通氣等導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓力改變而改變，對心臟容量負(fù)荷情況的反映也更真實(shí)、客觀”。除此之外，PICCO可以監(jiān)測心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、每搏輸出量變異（SVV）、系統(tǒng)血管阻力（SVR）、心功能指數(shù)（CFI）等，這些參數(shù)均為補(bǔ)液管理提供了精確的數(shù)據(jù)支撐，有利于提高補(bǔ)液管理的質(zhì)量，且對于合并ARDS的患者而言，積極容量復(fù)蘇的同時更易發(fā)生肺水過多及肺水腫，加重患者呼吸困難。PICCO監(jiān)測中EVLW可有效監(jiān)測血管外肺水，對在容量復(fù)蘇過程中防止肺水腫起到重要作用"”。

綜上所述，在感染性休克液體復(fù)蘇治療中，應(yīng)用PICCO監(jiān)測能準(zhǔn)確、可靠地評估患者容量狀態(tài)，在積極糾正感染性休克的同時，避免了持續(xù)液體正平衡對機(jī)體造成的傷害，且安全、微創(chuàng)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南I[S]中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（3）：274-287.

[2] Brown CQ.Cordis introducers：Cvp measurement with fluid infusion[J]-Anesthesiology，1981，55（4）：485- 486.

[3] Hoftman N，Braunfeld M，Hoftman G，et al.Peripheral venous pressure as a predictor ofcentral venous pressure during orthotopicliver transplantation[J]J Clin Anesth，2006，18（4）：251-255.

[4] Andrew R ， Laura E ， Evans，et al.Surviving?Sepsis Campaign：Intermational Guidelinesfor Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J].Crit Care Med，2017（17）：580- -582.

[5] Ebm C，Cecconi M，Sutton L，et al.A cost-ef-fectiveness analysis of postoperativegoal- directed therapy for high- risk surgicalpatients[J].Crit Care Med，2014，42（5）：1194-1203.

[6]秦學(xué)東，王泉利，劉鵬飛，等.PICC0監(jiān)測指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥合并肺損傷患者液體管理的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，4（7）：699-702.

[7]高映春.液體復(fù)蘇對重癥膿毒癥患者黏附分子及血流動力學(xué)的影響研究[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（3）219-222.

[8]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[S].臨床急診雜志，2018，19（9）：567-588.

[9]梅勁超，楊曉燕感染性休克早期PICCO監(jiān)測血管外肺水[J].臨床肺科雜志，2015，20（7）：1338-1340.

[10]高洪媛，鄒新華，屈峰，等.PICCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合重癥超聲在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2018，23（2）：315-317.