1 470 nm雙效激光前列腺汽化切除術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床療效和安全性研究

劉志華許麗娜洪懷山林友成林燈葉烈夫

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia， BPH)是老年男性常見疾病，隨著我國人口老年化的加速BPH的發(fā)病率不斷增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于年齡>70歲，合并心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥和糖尿病中的一種或多種疾病的患者，臨床上統(tǒng)稱為高齡高危BPH[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate， TURP)被認(rèn)為是 BPH 手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該手術(shù)并發(fā)癥較多，如出血(3%～5%)、電切綜合征(2%)等，對麻醉和手術(shù)耐受能力低的高齡高危BPH患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)則更大，使TURP 在高齡高?；颊咧械膽?yīng)用受到限制[2-3]。近年來激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在泌尿外科BPH 治療方面表現(xiàn)突出。臨床上用于治療 BPH 的激光主要有HO:YAG激光、KTP激光、2 μm激光及半導(dǎo)體激光。2017年7月至2018年6月福建省立金山醫(yī)院采用1 470 nm雙效半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)(transurethral vaporization and resection of prostate， TUVRP)對收治的48 例70 歲以上高危 BPH 患者進(jìn)行了治療，旨在保證高齡高危 BPH 患者獲得滿意療效的同時(shí)最大可能地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文分析總結(jié)了1 470 nm雙效激光TUVRP治療高齡高危 BPH 患者的手術(shù)安全性及其療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

2017年7月至2018年6月我院收治的48例高齡高危BPH擬行經(jīng)尿道切除術(shù)的患者納入研究，入組患者均參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2014版中BPH 的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行篩選，患者至少合并心、腦、肝、腎、肺等重要器官中的一種疾病，或者存在功能損害及系統(tǒng)嚴(yán)重病變。術(shù)前需排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙、前列腺癌及創(chuàng)傷患者，所有合并內(nèi)科疾病的患者術(shù)前均予相應(yīng)治療以達(dá)到圍手術(shù)期要求。入組患者術(shù)前均行國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score， IPSS)、生活質(zhì)量(qulity of life， QOL)評(píng)分及最大尿流率(peak urinary flow rate， Qmax)測定。入組患者年齡均>70 歲，平均(75.7±5.2)歲。病程3～21年，平均(15.4±2.9)年，術(shù)前經(jīng)腹部超聲測得前列腺重量39～135 g，平均(63.5±14.1)g。殘余尿量92～135 ml，平均(85.3±15.6)ml。48例患者中并發(fā)尿潴留10例、冠心病16例、原發(fā)性高血壓14例、慢性支氣管炎和肺氣腫12例、腦血栓后遺癥3例、糖尿病10例、膀胱結(jié)石9例，膀胱結(jié)石患者先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)將結(jié)石粉碎取出后再行TUVRP。

二、手術(shù)方法

實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位。采用武漢奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的1 470 nm直出半導(dǎo)體激光手術(shù)系統(tǒng)(ML-DD01F)，最大輸出功率150 W。配套使用德國WOLF公司26F循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，術(shù)中采用生理鹽水作為沖洗液。直視下進(jìn)鏡，觀察精阜、尿道外括約肌、膀胱頸和雙側(cè)輸尿管開口等解剖標(biāo)志。手術(shù)步驟：①汽化切除中葉：從前列腺中葉兩側(cè)5、7點(diǎn)位置汽化切開膀胱頸至環(huán)形纖維水平并向精阜方向延伸，深度達(dá)外科包膜并止于精阜近端1 cm。橫斷精阜近端尿道黏膜及增生腺體，汽化切開深度與兩側(cè)溝平面平齊，左右擺動(dòng)光纖向膀胱頸方向橫行汽化切割中葉組織。②汽化切除左、右側(cè)葉：在12點(diǎn)方向由膀胱頸至尿道外括約肌近端約1 cm處縱向汽化切割出一條溝槽，深達(dá)外科包膜，此時(shí)左、右側(cè)葉腺體向下回縮至1點(diǎn)和11點(diǎn)位置。自膀胱頸1點(diǎn)開始順時(shí)針方向沿外科包膜水平由膀胱頸向尖部汽化切割左側(cè)葉，同法自11點(diǎn)位置逆時(shí)針汽化切除右側(cè)葉。注意避免損傷尿道外括約肌。③修平創(chuàng)面：修整性汽化外科包膜及尖部殘留腺體，尋找并控制手術(shù)創(chuàng)面出血點(diǎn)。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后留置Forley 22號(hào)三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。密切觀察術(shù)后膀胱刺激征和拔除導(dǎo)尿管后可能出現(xiàn)的尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥，通過超聲檢查測定殘余尿量。門診隨訪并記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)IPSS、QOL評(píng)分及Qmax情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均(51.4±11.2)min，平均出血量(29.4±16.3)ml，術(shù)中出血量=血水容積(L)×血水血紅蛋白濃度(g/L)/術(shù)前血血紅蛋白濃度(g/L)，血水血紅蛋白濃度的測定采用氰化高鐵血紅蛋白比色法。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗8～28 h，平均(19.7±9.6)h，留置尿管時(shí)間平均(3.4±0.7)d，術(shù)后中位住院時(shí)間4(3.8)d。術(shù)后3 個(gè)月IPSS由術(shù)前的(27.8±4.5)分下降至(6.1±1.7)分、QOL評(píng)分由術(shù)前的(5.1±0.5)分下降至(1.5±0.7)分、Qmax由術(shù)前的(6.2±1.2)ml/s增加至(20.7±4.6)ml/s，殘余尿量由術(shù)前的(87.4±47.7)ml 下降至(20.6±12.9)ml，與術(shù)前比較，各指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)。中位隨訪時(shí)間2.8個(gè)月(1～4個(gè)月)，未出現(xiàn)如膀胱痙攣、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)短暫性排尿困難、尿路刺激癥狀、繼發(fā)性出血、短暫性急迫性尿失禁，給予對癥治療后均明顯改善。

討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病。BPH 患者多為高齡老年人，常合并較多基礎(chǔ)疾病，如合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。臨床上將年齡>70 歲，且同時(shí)合并一種或多種心、肺、腦等重要臟器相關(guān)疾病的患者，稱為高齡高危BPH患者。高齡高危BPH患者手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)高，約10%～15%的BPH 患者因合并其他疾病而不能耐受外科手術(shù)治療[4]，可見高齡高危 BPH 患者的治療為臨床上亟待解決的問題。TURP曾一度被認(rèn)為是 BPH 手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在較多的危險(xiǎn)并發(fā)癥，如出血、電切綜合征等，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 24.9%[5]。近年來隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，各種激光如銣激光、鈥激光、綠激光、銩激光和半導(dǎo)體激光等陸續(xù)應(yīng)用于BPH的腔內(nèi)治療，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。

1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種波長為1 470 nm的近紅外激光，被水和血紅蛋白吸收的比例約為7∶3，為水和血紅蛋白最佳的聯(lián)合吸收率，因而使其具備了良好的組織消融和止血能力[7-8]。與被血紅蛋白特異吸收的綠激光相比，1 470 nm 激光具有更高的組織汽化效率；而與被水特異吸收的鈥激光相比，1 470 nm激光具有更強(qiáng)的止血能力，因而其同時(shí)具有良好的組織汽化切割和止血特性[9-10]。本組術(shù)中采用的直射光纖分段式汽化切割較側(cè)射光纖的直接汽化效率更高，手術(shù)時(shí)間短，對于部分手術(shù)耐受性差的患者可單純行中葉汽化術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1 470 nm 激光能夠及時(shí)確切封閉血管斷口，術(shù)中出血量較少，本組手術(shù)平均出血量(29.4±16.3)ml，無輸血病例，其中14 例術(shù)前未停用抗凝藥物者采用靜脈全麻加氣管插管的麻醉方式，術(shù)中及術(shù)后均無明顯出血并發(fā)癥，說明1 470 nm激光TUVRP對術(shù)前不停服抗凝藥物者有良好的安全性，手術(shù)適應(yīng)證較寬。相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)前口服非那雄胺 2～4 周可有效減少術(shù)中出血量,術(shù)前短時(shí)間口服非那雄胺可提高激光汽化切除效率，縮短手術(shù)時(shí)間[11-12]。術(shù)中沖洗液為生理鹽水，無稀釋性低鈉血癥發(fā)生，術(shù)后血紅蛋白及血鈉濃度均較術(shù)前無明顯波動(dòng)，可見該術(shù)式安全性較高。術(shù)后3 個(gè)月IPSS、QOL評(píng)分及Qmax 均較術(shù)前明顯改善，臨床療效穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快。

本術(shù)式分三步進(jìn)行，先汽化中葉顯露6 點(diǎn)包膜層面，再于前葉12 點(diǎn)切溝顯露包膜并沿包膜順時(shí)針向下汽化切除左側(cè)葉，逆時(shí)針汽化切除右側(cè)葉，最后汽化切割殘余腺體平整創(chuàng)面。三步法的優(yōu)點(diǎn)在于：①汽化5、7 點(diǎn)間中葉組織至外科包膜層面，有效阻斷前列腺主要血供的同時(shí)為兩側(cè)葉的汽化切除提供了層面標(biāo)志；②前葉12 點(diǎn)切溝至包膜平面，左、右側(cè)葉由于牽拉作用向兩側(cè)分離，視野更大，更易辨認(rèn)包膜平面，難度明顯降低，可避免由于平面辨認(rèn)困難導(dǎo)致的包膜切穿；③1 470 nm激光的穿透深度為1 mm，凝固深度為0.4～0.6 mm，手術(shù)時(shí)遠(yuǎn)離包膜處開始分段汽化切割腺體組織，減少包膜表面凝固層形成，從而減輕術(shù)后下尿路癥狀，還能保護(hù)包膜外神經(jīng)血管束；④1 470 nm激光能量集中在局部組織，壞死深度淺從而操作更精細(xì)，且止血效果佳、消融速度快，具有一定TUVRP手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者甚至初學(xué)者都能迅速掌握該術(shù)式，學(xué)習(xí)曲線明顯縮短。

1 470 nm激光TUVRP治療高齡高危BPH應(yīng)注意的問題及操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)前應(yīng)對其合并的其他疾病進(jìn)行積極治療，以提高患者對手術(shù)的耐受性。②首先以開放排尿通道為主，解決排尿問題，提高患者生活質(zhì)量，不必過度追求將前列腺腺體汽化至包膜，必要時(shí)可分次手術(shù)。③術(shù)中操作時(shí)注意精阜解剖標(biāo)志，時(shí)刻注意汽化深度，作扇形掃描汽化，止血時(shí)光纖頭稍遠(yuǎn)離組織，一般距離 1～2 倍光纖直徑，并將功率降至 40 W。④部分病例前列腺組織大部分汽化，不能留取病理標(biāo)本，因此術(shù)前排除前列腺癌顯得尤為必要。⑤汽化后要注意修整創(chuàng)面，減少術(shù)后泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑥前列腺較大的可先行中葉分塊汽化切除，再汽化切除前列腺側(cè)葉，分塊切除組織大小約3 mm，方便沖洗器沖出，同時(shí)可使殘留前列腺組織變得比較平整。患者術(shù)后留置尿管時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長，以降低術(shù)后急性尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，1 470 nm激光TUVRP具有操作簡單、手術(shù)安全、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、留置導(dǎo)尿管時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、無包膜穿孔及電切綜合征發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，癥狀較輕，因此對高齡高?；颊哂葹檫m合。1 470 nm激光TUVRP為臨床上治療高齡高危BPH提供了較為理想的微創(chuàng)治療方法。但部分前列腺體較小的病例不能留取理想的病理標(biāo)本，條件許可的情況下可行 TURP 輔助 1 470 nm激光TUVRP以便留取病理標(biāo)本。1 470 nm激光與其他激光TUVRP臨床療效的差異有待于進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究。此外，該研究為我們的初步經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，樣本量較少、隨訪時(shí)間短也是本研究的缺陷之一。