腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的臨床療效

劉俊良，陳連生

江西省石城縣人民醫(yī)院腫瘤科 （江西贛州 342700）

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胃癌具有“三高三低”特點(diǎn)，其發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌感染、吸煙、不良飲食習(xí)慣等有關(guān)[1]。由于早期患者無(wú)明顯癥狀，因此在確診時(shí)多為進(jìn)展期胃癌，5年生存率僅為20%～30%[2]，盡早手術(shù)根治是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的唯一希望。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中逐漸展開(kāi)應(yīng)用，然而臨床關(guān)于其治療效果尚存在爭(zhēng)議，為進(jìn)一步比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中的治療價(jià)值，本研究選取江西省石城縣人民醫(yī)院收治的60例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江西省石城縣人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的60例進(jìn)展期胃癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，其中男18例，女12例；年齡40～75歲，平均（58.69±3.33）歲。對(duì)照組使用開(kāi)腹手術(shù)，其中男17例，女13例；年齡39～75歲，平均（58.70±3.29）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢測(cè)、CT造影及胃鏡等確診，提示病灶侵入胃壁肌層或漿膜層，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)診斷確診為胃癌的患者；（2）符合手術(shù)指征的患者；（3）患者均知曉兩種手術(shù)的利弊、潛在風(fēng)險(xiǎn)并自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤侵犯其他組織及臟器的患者；（2）腹腔粘連的患者；（3）胃癌直徑＞10 cm的患者；（4）器官功能障礙的患者；（5）急癥手術(shù)及耐受性較差的患者。

1.2 方法

試驗(yàn)組氣管插管全身麻醉、平臥分腿位，將腹腔鏡扶手放置于患者雙腿之間，術(shù)中操作者立于患者左側(cè)、助手立于右側(cè)。臍部穿刺，經(jīng)腹腔建立氣腹，術(shù)中腹壓維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)臍孔放置10 mm 套管針及鏡頭，探查腹腔情況，并在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm做一操作孔，放置10 mm的Trocar；臍左側(cè)5 cm上方1～2 cm、右側(cè)鎖骨中線與臍橫線交界上方1～2 cm、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm部位分別做一輔助操作孔，直徑5 mm。對(duì)照2007年版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》進(jìn)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，同時(shí)對(duì)照第3版《日本胃癌治療規(guī)約》實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃，按照規(guī)定分為5個(gè)區(qū)域進(jìn)行：胃體大彎網(wǎng)膜、胃竇幽門(mén)下、胰腺上緣、胃幽門(mén)上小網(wǎng)膜以及胃大彎脾門(mén)區(qū)域，按照上述路徑、順序分步驟實(shí)施清掃。清掃完成后，自腹部正中做一6～8 cm的切口，全胃切除，并取出，實(shí)施消化道重建術(shù)；近端、遠(yuǎn)端胃切除根治術(shù)淋巴結(jié)清掃與全胃切除術(shù)相同；遠(yuǎn)端胃切除根治術(shù)，距幽門(mén)3 cm部位離斷十二指腸，畢Ⅱ式吻合；賁門(mén)上方4 cm部位切斷食管，腫瘤5 cm部位鉗夾大彎側(cè)胃體并切斷實(shí)施近端胃切除根治術(shù)，之后行食管-胃后壁吻合。

對(duì)照組氣管插管全身麻醉，仰臥體位。上腹部正中做一繞臍切口，長(zhǎng)15～20 cm。常規(guī)進(jìn)腹探查腹腔，并依照腫瘤部位選擇切除術(shù)式，D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍以及消化道重建方式與試驗(yàn)組相同。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；（2）兩組術(shù)后24、48、72 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[3]，分值0～10分，代表無(wú)痛至劇烈疼痛；（3）兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄兩組病死率，并以生命質(zhì)量（QOL）評(píng)分[4]評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量，共60分，其中51～60分代表良好，41～50分代表較好，31～40分代表一般，21～30分代表差，≤20分代表極差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）排氣時(shí)間（d）首次進(jìn)食時(shí)間（d）術(shù)后下床時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 30 219.28±32.19 2.81±0.40 3.28±0.29 2.50±0.66 11.02±2.39對(duì)照組 30 350.22±40.04 4.50±0.56 5.03±0.55 3.68±0.63 14.05±3.11 t 13.960 13.451 15.416 7.084 4.231 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 24 h 48 h 72 h試驗(yàn)組 30 3.98±1.26 3.01±0.99 1.97±0.65對(duì)照組 30 5.79±1.30 4.07±1.01 3.65±0.87 t 5.476 4.105 8.473 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后1例胃無(wú)力，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；對(duì)照組術(shù)后2例胃無(wú)力、1例腹腔內(nèi)出血、3例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

2.4 兩組病死率及QOL評(píng)分比較

兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)病死患者（P＞0.05）；試驗(yàn)組QOL評(píng)分為（39.39±2.08）分，對(duì)照組QOL評(píng)分為（25.81±2.11）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.104，P=0.000）。

3 討論

臨床依照腫瘤侵犯廣度及深度，將胃癌分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌，臨床70%早期癌癥患者無(wú)任何不適癥狀或輕微腹部不適等不典型癥狀，極易與胃炎、消化不良等混淆，患者多是在出現(xiàn)食欲減退、上腹部飽脹感、消化道出血時(shí)確診，此時(shí)患者只能通過(guò)姑息切除術(shù)、根治性切除術(shù)、入路手術(shù)治療。以往臨床多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，然而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，患者極易出現(xiàn)免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至引起患者死亡。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)中逐漸推廣使用，然而臨床關(guān)于其應(yīng)用效果尚存在一些爭(zhēng)議。本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)情況、術(shù)后VAS評(píng)分等均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明在胃癌患者手術(shù)治療中，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。在對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪中，試驗(yàn)組QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），分析認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷小，患者術(shù)后可盡早下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)飲食，有助于加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、顧護(hù)脾胃，彌補(bǔ)手術(shù)的耗損，這對(duì)其術(shù)后康復(fù)期生命質(zhì)量的提高有積極意義。

總之，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者效果確切，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有助于提高患者恢復(fù)期的生命質(zhì)量。