2015～2017年上海地區(qū)人群血漿PC和PS活性檢測情況的調(diào)查分析*

虞紅燕，劉 禹，郁大偉，梁 茜，王夢汝，許冠群，丁 磊

(1.解放軍第904醫(yī)院蘇州院區(qū)檢驗科，江蘇蘇州 215000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200001；3.蘇州市第五人民醫(yī)院 蘇州大學附屬傳染病醫(yī)院檢驗科，江蘇蘇州 215000)

易栓癥是EGEBERG[1]在1965年首次提出，是指因分子遺傳缺陷而導致的凝血、纖溶活性失衡，極易形成血栓的一類嚴重疾病，臨床上主要表現(xiàn)為靜脈血栓形成。在我國包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和抗凝蛋白(AT)在內(nèi)的生理性抗凝蛋白先天性缺陷是靜脈血栓栓塞(VTE)患者最常見的危險性因素[2]。PC是肝臟合成的一種維生素K依賴性蛋白，當凝血酶作用于內(nèi)皮細胞表面的血栓調(diào)節(jié)蛋白時可形成有活性的蛋白C(APC)，它是一種天然的抗凝血劑，可通過滅活Ⅴa和Ⅷa來參與凝血系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程[3-4]。PS是PC的重要輔助因子，只有游離的PS才具有這個功能，人體內(nèi)約有40%的PS以游離形式存在，其余約60%與補體C4b結(jié)合蛋白(C4BP)結(jié)合。

PC，PS是臨床易栓癥目前實驗室開展的主要檢測指標，其活性變化直接影響凝血機制的動態(tài)平衡。2017年衛(wèi)生部臨檢中心關于全國抗凝蛋白檢測現(xiàn)狀中發(fā)現(xiàn)，開展血漿蛋白C活性(PC：A)、血漿蛋白S活性(PS：A)檢測的實驗室不足3%，因此，抗凝蛋白活性檢測技術(shù)、臨床應用及其檢測技術(shù)的質(zhì)量控制極需普及和加強[5]。本文主要對上海及周邊地區(qū)人群中血漿PC：A和PS：A活性檢測情況進行調(diào)查與分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1材料與方法

1.1 研究對象 回顧性調(diào)查2015年1月～2017年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(上海瑞金醫(yī)院)門診、住院、外單位送檢檢測PC：A，PS：A項目的患者標本，共計33 982例。其中男性標本10 766例，女性標本23 216例，年齡1～73(33±19)歲；外送單位送檢標本中排除脂血、溶血、黃疸、標本量不足等影響因素后作為合格備選標本，隨機抽20個合格標本進行4℃環(huán)境保存下不同時間檢測PC：A和PS：A。

1.2 試劑與儀器 實驗采用美國沃芬公司型號ACL TOP 700全自動凝血分析儀，及廠家提供的原裝配套試劑。PC：A測試試劑盒批號：278345，PS：A測試試劑盒批號：965313。

1.3 方法 所有標本均為0.109 mmol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝血，3 000 r/min離心15 min后分離得到血漿；外單位送檢標本亦按上述要求分離后的血漿，保存在2 ml EP管分裝后放置4℃冰箱保存，進行即刻、1，2和3天不同時間檢測。實驗前均放置室溫30 min后進行檢測，蛋白C檢測采用發(fā)色底物法，蛋白S檢測采用凝固法。具體操作按照試劑盒說明書進行。

2結(jié)果

2.1 2015～2017年上海瑞金醫(yī)院PC：A，PS：A檢測異常率分析 見表1。2015～2017年度送檢標本及檢測異常率呈增長趨勢，分別為21.6%(280/6 025)，5.8%(704/12 049)和7.8%(1 239/15 908)。

表1 近三年上海瑞金醫(yī)院PC：A，PS：A活性檢測異常率[n=33 982，%(n)]

備注：PC：A<70%或PS：A<60%，即認為結(jié)果異常。

2.2 外單位送檢標本中PC：A，PS：A檢測情況 外單位送檢共計12家，按醫(yī)院性質(zhì)分為公立醫(yī)院4家，第三方實驗室3家，外資醫(yī)院2家，民營醫(yī)院3家。其中外資單位PC：A，PS：A檢測異常率最高，第三方實驗室次之?，F(xiàn)以2017年度為例，各外單位標本檢測情況統(tǒng)計分析，見圖1。

圖1 2017年外單位標本PC：A，PS：A檢測情況

2.3 外單位送檢標本4℃環(huán)境保存檢測分析 隨機選取20例外單位送檢的合格標本，與即刻相比，1，2，3天PC：A和PS：A檢測結(jié)果整體呈現(xiàn)下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PS：A活性在第3天出現(xiàn)異常波動，見圖2，圖3。

圖2 標本4℃保存不同時間檢測血漿蛋白PC活性結(jié)果

圖3 標本4℃保存不同時間檢測血漿蛋白PS活性結(jié)果

3討論易栓癥是指有血栓傾向或形成血栓的一組疾病或病理狀態(tài)，按病因分為遺傳性和獲得性兩類，東、西方人群遺傳性易栓因素有著較大的差異。PC，PS缺陷是業(yè)界公認的東方人種易栓癥的主要遺傳風險因素之一[6-7]，所以，PC：A和PS：A是臨床易栓癥目前實驗室開展的主要檢測指標，臨床上應對易栓癥患者及時進行缺陷篩查，評估血栓的形成風險指標，以利于臨床醫(yī)生盡早進行干預治療。

遺傳性蛋白C，蛋白S缺陷是血栓形成的危險因素，其臨床特點是初次發(fā)生血栓的次數(shù)多、年齡小，而且靜脈血栓形成后容易造成肺栓塞；獲得性PC，PS缺陷常見于彌散性血管內(nèi)凝血、外科手術(shù)后、肝病、腎病等與高凝狀態(tài)相關的疾病，其臨床特點是降幅程度較遺傳性缺陷要小得多[8-9]。臨床上懷疑易栓癥患者排除PC，PS異常后還需完善其他易栓癥相關指標檢測，如凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ：C)、同型半胱氨酸(Hcy)、抗心磷脂抗體(ACA)、狼瘡抗凝物(LAC)、人凝血酶原(PLG)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)等。上述項目上海瑞金醫(yī)院檢驗中心和上海血液研究所均有開展，故臨床醫(yī)生進行開單檢測或復查較為方便，因而臨床應用效果較好，而外單位送檢或后期復查項目較少，不易得到全面信息，故無法綜合評價。對于PC，PS的更多臨床意義，仍然在研究學習中，例如與細胞保護[10]、炎癥[11]、2型糖尿病[12]等有著密切的聯(lián)系，以及不同性別、年齡段的參考區(qū)間的設立，也是逐步努力實現(xiàn)的目標[13]。

PC：A檢測有活化部分凝血酶原(APTT)法和發(fā)色底物法，后者為WHO推薦的PC檢測方法，其操作簡便，比活化部分凝血酶原法測定更少受到干擾，穩(wěn)定性好。PS：A檢測為凝固法，隨著時間的推移，體外環(huán)境下凝血因子逐漸失活，導致PS：A結(jié)果逐步降低。PC：A和PS：A檢測在上海瑞金醫(yī)院作為常規(guī)項目開展，一般不存在標本保存環(huán)境等問題。故抽取了20例外單位送來的標本做4°C保存檢測實驗，與即刻相比，1，2和3天PC：A和PS：A檢測結(jié)果整體呈現(xiàn)下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與李蕾等[8]實驗結(jié)果相符。但我們實驗中發(fā)現(xiàn)有PS檢測結(jié)果在第3天左右開始出現(xiàn)異常波動，其檢測結(jié)果高于前一天甚至前兩天的結(jié)果。這可能是由于外送標本污染、變質(zhì)等原因，因此我們推薦PS項目盡快送檢完成檢測，自行檢測應采取冷凍冰箱短期保存，以免干擾正常結(jié)果。

由統(tǒng)計得出檢測量和異常率均呈現(xiàn)逐年增加趨勢，說明臨床上對PC：A，PS：A的認知度和臨床意義的掌握均有提升。外單位標本中以婦產(chǎn)、兒童為主，說明外單位部分臨床醫(yī)生對PC：A，PS：A的臨床意義了解較狹隘，需加強相關宣傳教育。PC：A，PS：A檢測中外院送檢標本異常率較高，其中特別是外資醫(yī)院最高，這可能和其就醫(yī)國外患者較多或檢測針對性較強有著密不可分的關系。本院住院患者檢測異常率次之，可能與其有基礎疾病有關。本院標本來源科室分布較合理，但門診標本檢測結(jié)果異常率較低，說明部分臨床醫(yī)生對檢測結(jié)果的依賴性較高。

總而言之，近年來臨床上雖然對PC：A，PS：A項目有了更進一步的認識，但漏診和把關不嚴的現(xiàn)象仍較為嚴重，抗凝蛋白活性檢測的臨床應用必須加強宣傳和推廣。實驗室方面，目前PC：A，PS：A項目在上海市部分三級綜合醫(yī)院雖有開展，但因標本量較少或試劑成本較高等原因基本不作為常規(guī)檢測項目，包括少數(shù)第三方實驗室也未開展此類項目，可見對于抗凝蛋白檢測技術(shù)普及其檢測質(zhì)量的控制也是我們?nèi)蘸笮枰Φ姆较颉?/p>