以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向的臨床教學模式改革探索

穆得超，吳 清，魏屹晗，袁立軍，王春妹，王維慶

(天津醫(yī)科大學教務處，天津 300070)

醫(yī)師資格考試是世界各國普遍采用的醫(yī)師資格認可方式。作為衛(wèi)生行業(yè)的重要準入標準，醫(yī)師資格考試不僅關(guān)系衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員的準入與管理，而且對醫(yī)學教育改革與發(fā)展有重要的影響[1]。近年來，國家醫(yī)學考試中心開始每年發(fā)布《醫(yī)師資格考試成績分析報告》，各醫(yī)學院校的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率有了統(tǒng)一的衡量標準。通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，既能考查申請醫(yī)師資格者的專業(yè)知識和能力，又能檢驗出學生所在院校醫(yī)學教育的質(zhì)量與水平[2]。因此針對目前的臨床教學模式，如何以醫(yī)師資格考試為導向，加強臨床教學模式改革，提高學生醫(yī)師資格考試通過率和臨床教學質(zhì)量是醫(yī)學教育研究的重點內(nèi)容。

一、全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試情況

2011年至2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐通過率、理論通過率及總通過率均呈上升趨勢。對2011年和2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐通過率、理論通過率及總通過率進行卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)2016全國實踐通過率、理論通過率及總體通過率均顯著高于2011年(見表1)。根據(jù)方差分析結(jié)果對近六年的通過率進行Cochran-Armitage 趨勢檢驗，發(fā)現(xiàn)近六年其通過率存在上升的趨勢(見表2)，證明我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實踐通過率、理論通過率及總通過率近六年均呈上升趨勢，可以說明全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的整體水平有所提升。

表1 2011年和2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過情況

表2 2011-2016年全國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試趨勢檢驗

二、臨床教學存在的問題

雖然近些年醫(yī)學院校普遍開始重視臨床實踐教學質(zhì)量并采取了一定措施，我國臨床醫(yī)師資格考試通過率整體水平有所提高，但在臨床教學方面仍存在一些不能忽略的問題。

1.技能操作機會較少且標準不統(tǒng)一。隨著患者維權(quán)意識和醫(yī)師自我保護意識的增強，臨床實踐教學中用于教學的病例明顯減少，學生只能觀摩臨床技能操作，操作機會減少，導致學生臨床動手能力比較薄弱[3]。同時臨床教學師資隊伍自身水平參差不齊，臨床技能教學中缺乏統(tǒng)一的基本技能操作標準，必然導致學生技能訓練不規(guī)范[4]。

2.以學科為中心的教學模式。以學科為中心的教學模式，保障了知識的完整性,但造成了學科間內(nèi)容重復的問題。目前，大部分醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)還沒有完全開展整合課程，以學科為中心的教學模式限制了學生醫(yī)學思維分析能力的形成與培養(yǎng)。

3.基礎課程與臨床教學脫節(jié)。目前，醫(yī)學院校大部分課程仍采用傳統(tǒng)的以教師、課堂和教材為中心的教學方法，基礎課程與臨床專業(yè)課程之間缺乏必要的聯(lián)系，存在脫節(jié)現(xiàn)象，導致很多學生在進入后期臨床專業(yè)課程學習時，基礎醫(yī)學知識大多已生疏，對于基礎與臨床整合型試題不適應。

4.考核評價體系不完善。傳統(tǒng)的考核評價體系主要針對理論知識，采用終結(jié)性的考試方法，重理論、輕實踐，這種傳統(tǒng)的評價方式制約了高等醫(yī)學人才的培養(yǎng)。還存在考核內(nèi)容形式與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試結(jié)合不緊密，不能充分反映學生學習效果的問題。

三、臨床教學改革建議

1.規(guī)范臨床教學工作，統(tǒng)一技能實踐操作標準。組織各臨床學院進行集體備課，統(tǒng)一大綱、統(tǒng)一出題、統(tǒng)一考試。同時加強對臨床教學環(huán)節(jié)的檢查與督導，引導和協(xié)助各臨床學院互查互學，規(guī)范臨床教學工作。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試為導向,統(tǒng)一臨床實踐技能操作標準。積極開展各類臨床技能競賽，同時積極參加國家組織的臨床技能大賽，鼓勵學生參與各類技能競賽，可以促進學生技能水平的提高。在培訓學生的同時，還需進一步加強指導教師的培訓，如組織增設實習指導教師臨床示教比賽，可以進一步規(guī)范統(tǒng)一臨床實踐技能操作標準。

2.增加學生模擬操作機會。進一步加強學校和臨床學院技能中心建設，延長技能中心對學生開放時間，增加學生模擬訓練操作的機會，使學生可以反復在技能中心進行基本臨床技能操作，其間穿插學生到臨床學院見習，將模擬教學與實踐教學有機結(jié)合，全面提高學生的基本技能。建立標準化病人團隊，從診斷學知識、案例分析、反饋和評價等方面進行培訓，使學生在學習理論知識的同時也可在標準化病人身上進行相關(guān)臨床技能訓練，提高學生基本操作以及常規(guī)體格檢查及問診的能力。

3.探索以“器官-系統(tǒng)”為中心的教學模式。探索以“器官-系統(tǒng)”為中心的教學模式，將不同學科同一系統(tǒng)的內(nèi)容整合授課，便于學生對知識的梳理歸類及記憶[2]。加強“基于問題的教學法”、“案例教學法”和“討論教學法”的應用，使學生成為課堂的主體[5]。注重學生醫(yī)學整體思維的培養(yǎng)，提高學生整合型試題的應試能力。進一步完善教學督導制度，讓學生參與督導過程，多層次、多角度對臨床教學的各環(huán)節(jié)進行督導，保障教學質(zhì)量。

4.加強基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的互相滲透。調(diào)整培養(yǎng)方案，優(yōu)化課程設計，加強基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的互相滲透。設置臨床專業(yè)早期接觸訓練課程，讓學生能夠較早地接觸臨床，有助于培養(yǎng)學生的整體臨床思維，鍛煉其與病人的溝能力，幫助其建立知識的系統(tǒng)性。在階段考核中實行改革，使其進一步貼近臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，設置開放的系列典型病例類試題，從不同角度評價學生知識的積累運用及分析與解決問題的能力。以便督促學生在臨床實踐同時不忘理論知識的復習。重視課程內(nèi)容的連續(xù)性和知識的銜接性，壓縮一般性的記憶內(nèi)容，注重知識的整合，拉近基礎與臨床的距離。

5.進一步推動臨床教育與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌。參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，從課程設計、理論授課、技能訓練、考試形式等多方面入手，進一步加強臨床教學與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌。圍繞臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的命題特點和考核特點，進一步規(guī)范臨床教學期中、期末、實習出科考試和階段考核設計。加強學生臨床操作技能的考核，采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)方法，在組織、內(nèi)容和評價方式上與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌?？己藘?nèi)容增加醫(yī)患溝通、職業(yè)道德、倫理法律和臨床思維訓練等方面的考核。參加國家醫(yī)師資格考試(臨床類別)分階段考試實證研究，爭取學生在學校期間的教育中就能熟悉臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容和模式。