微血管減壓術(shù)聯(lián)合卡馬西平在難治性三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用研究

成振林，周勤仁，鄭 勇，王 斌

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）以面部反復(fù)陣發(fā)性劇痛為典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，藥物治療以卡馬西平、奧卡西平為主，短期應(yīng)用效果較好，但不能根治疼痛，療效逐漸減弱；卡馬西平具有抗癲癇效應(yīng)，但可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的副作用[1]。約10%～30%的患者表現(xiàn)為難治性疼痛，藥物治療效果較差[2]?！度嫔窠?jīng)痛診治指南》中強(qiáng)調(diào)[3]，對藥物治療無效的TN 患者應(yīng)盡早決定手術(shù)治療。目前，臨床中手術(shù)方法有經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)手術(shù)、立體定向放射術(shù)、微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)4 類，其中MVD 的原理是解除腦血管壓迫三叉神經(jīng)根，保護(hù)三叉神經(jīng)感覺功能，根治疼痛，是目前應(yīng)用較多的一類術(shù)式[4]。葉遠(yuǎn)良等[5]研究指出，TN 類型、有無明確的罪犯血管，以及術(shù)中能否準(zhǔn)確判斷減壓效果是影響MVD 臨床效果的主要因素。張相華等[6]研究采用神經(jīng)電生理監(jiān)測指導(dǎo)MVD，可準(zhǔn)確判斷罪犯血管及減壓效果，提高疼痛根治率，降低復(fù)發(fā)率。基于此，該研究旨在分析MVD 聯(lián)合卡馬西平在難治性TN 中的應(yīng)用效果，總結(jié)河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院神經(jīng)外科術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的經(jīng)驗，為提高臨床效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2017-01 至2018-06 我院診斷為難治性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）的患者共80 例。所有患者均采用MVD 聯(lián)合卡馬西平治療，其中30 例術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測（觀察組），男16 例，女14 例，年齡36～67 歲，平均（48.9±12.3）歲，病程4.0～25.0 個月，平均（10.5±3.6）月，左側(cè)病變12 例，右側(cè)18 例；50 例根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗判斷減壓效果（對照組），男23 例，女27 例，年齡38～65 歲，平均（46.7±13.4）歲，病程5.0～23.0 個月，平均（9.5±3.2）月，左側(cè)病變21 例，右側(cè)29 例。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）符合難治性TN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的疼痛臨床癥狀，藥物治療3 個月效果不佳；（3）簽署手術(shù)知情同意書，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性或不典型TN；（2）術(shù)前檢查無確切的罪犯血管；（3）合并顱腦腫瘤、外傷；（4）疼痛過敏或不敏感，全身其他疾病導(dǎo)致疼痛；（5）面部痙攣或面癱、口腔頜面部疾病等。

1.3 研究方法 由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行，卡馬西平片（諾華制藥，國藥準(zhǔn)字H1022279，200 mg×30 片）第1 天0.2 g/次， 2 次/d，第2 天每隔1 天增加0.1～0.2 g，維持量0.4～0.8 g/d，分次服用，每天≤1.2 g。MVD 主要手術(shù)流程：患者健側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，乳突平行于手術(shù)臺于最高位置，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，頭頂下垂；選擇枕下乙狀竇后入路，作一個4～5 cm 切口，暴露骨窗至乙狀竇和橫竇，以充分展示術(shù)野，倒“T”型剪開硬腦膜，尖端指向橫竇乙狀竇角；然后吸除腦脊液，抬起小腦；首先探查前庭神經(jīng)，從面聽神經(jīng)水平自下而上銳性分離，剪開蛛網(wǎng)膜見到三叉神經(jīng)；如果不能充分顯示三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全程，可沿小腦水平裂-巖裂銳性分離至三叉神經(jīng)的橋腦入口處（root entry zone，REZ）；然后辨認(rèn)罪犯血管，觀察組采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，即采用美國CADWELL 神經(jīng)電生理監(jiān)測儀，刺激參數(shù)為方波刺激，波寬0.1 ms，頻率1 Hz，強(qiáng)度5～10 mA，電極置于三叉神經(jīng)REZ 區(qū)，術(shù)前刺激1 次，記錄“側(cè)方擴(kuò)散”波的潛伏期及波幅作為基線水平，術(shù)中每5～10 min 重復(fù)記錄1 次，處理罪犯血管時進(jìn)行連續(xù)刺激[7]；對照組則根據(jù)術(shù)前磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或血管造影術(shù)（computer tomography angiography，CTA）影像學(xué)資料及術(shù)中探查綜合判斷。充分剪開蛛網(wǎng)膜，將罪犯血管移位，放置Teflon 棉，充分止血，縫合硬腦膜，關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前和術(shù)后7 d 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），圍術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后3 個月臨床效果，隨訪時間6.0～22.0 個月，比較復(fù)發(fā)率。VAS 評分采用0～10 個數(shù)字，依據(jù)患者的疼痛體驗在最短時間內(nèi)標(biāo)出；并發(fā)癥包括感染、耳鳴、面部麻木、聽力障礙、小腦或腦干出血、梗死及死亡。臨床效果[8]根據(jù)疼痛VAS 評分減分率進(jìn)行，分為治愈、顯效、有效和無效，其中治愈為疼痛消失，至少維持3 個月無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥；顯效為VAS 評分減分率70%～99%，至少維持3 個月無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥；有效為VAS 評分減分率50%～69%；無效為VAS 評分減分率小于49%或增加，或疼痛復(fù)發(fā)，可伴并發(fā)癥?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)為疼痛消失后再次出現(xiàn)，或減輕后又加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較用Pearson χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛VAS 評分的比較 兩組術(shù)后7 d 疼痛VAS 評分均較前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛VAS 評分的比較

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 兩組臨床效果的比較 觀察組臨床效果優(yōu)于對照組，隨訪復(fù)發(fā)率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床效果的比較[n（%）]

3 討 論

TN 的主要發(fā)病原因是腦血管壓迫三叉神經(jīng)根，導(dǎo)致局灶性節(jié)段性脫髓鞘改變或脂質(zhì)沉積、類固醇結(jié)晶等[9]。最常見的罪犯血管是小腦上動脈，約5.0%～10.0%術(shù)前影像學(xué)檢查無法判斷罪犯血管或罪犯血管缺如，也有約0.5%～5.0%患者的罪犯血管是小腦前下動脈、基底動脈等，給手術(shù)治療增加了難度[10]。因此，如何準(zhǔn)確判斷罪犯血管以及評估減壓效果是影響術(shù)后疼痛緩解程度以及復(fù)發(fā)的重要因素。

該研究對采用MVD 治療的80 例難治性TN 患者是否采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后7 d 疼痛VAS 評分顯著低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率減少。《三叉神經(jīng)痛診治指南》推薦MVD 作為原發(fā)性TN 的首選治療方案，效果確切，安全性高，復(fù)發(fā)率低[3]。盡管術(shù)前MRA 或CTA 檢查可提供較準(zhǔn)確的局部解剖關(guān)系，但與術(shù)中實際情況往往仍有一定偏差，術(shù)中視野暴露不充分，或出血影響視野清晰，術(shù)中牽拉導(dǎo)致血管或神經(jīng)移位等，均可導(dǎo)致罪犯血管判斷有誤[11]。若術(shù)者經(jīng)驗不足可能增加血管損傷或減壓不充分的風(fēng)險，降低手術(shù)效果[12]。采用術(shù)中實時神經(jīng)電生理監(jiān)測，當(dāng)罪犯血管與受壓三叉神經(jīng)分離后，疼痛的刺激源瞬間消失，表現(xiàn)在側(cè)方擴(kuò)散波立即消失，變成直線，清晰明了，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確判斷罪犯血管及減壓是否充分[13]。部分患者可能存在不止一個罪犯血管，依此方法尋找，直到所有罪犯血管均隔離成功，側(cè)方擴(kuò)散波消失變成一條直線，手術(shù)終止[14]。神經(jīng)電生理監(jiān)測可徹底解除所有罪犯血管，疼痛刺激徹底消失，術(shù)后疼痛緩解迅速且顯著；可實時指導(dǎo)術(shù)者判斷血管和神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，降低術(shù)后面神經(jīng)分支損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，如耳鳴、面部麻木、聽力障礙等[15,16]。但是目前臨床應(yīng)用不足之處在于神經(jīng)電位檢測困難，全身麻醉產(chǎn)生一定影響，術(shù)中喚醒技術(shù)可能進(jìn)一步提高其監(jiān)測準(zhǔn)確性[17]。

本研究還得出觀察組術(shù)后3 個月臨床效果優(yōu)于對照組，隨訪復(fù)發(fā)率降低。李杰等[18]研究比較了MVD與伽瑪?shù)斗派渫饪剖中g(shù)治療老年特發(fā)性TN 的臨床效果，認(rèn)為MVD 在近期和遠(yuǎn)期疼痛緩解及復(fù)發(fā)方面均明顯優(yōu)于放療。據(jù)報道MVD 治療TN 的近期治愈率為90%～99%，但復(fù)發(fā)率也較高，為10.0%～20.0%[19]。根據(jù)我院手術(shù)經(jīng)驗，主張對三叉神經(jīng)根的5 個分區(qū)進(jìn)行全程探查，不要遺漏，與三叉神經(jīng)后根毗鄰或接觸的所有血管進(jìn)行分離、移位和減壓；當(dāng)三叉神經(jīng)后根顯露不充分時可借助內(nèi)鏡技術(shù)，減少術(shù)野死角，發(fā)現(xiàn)隱匿的血管壓迫[20]；合適的體位和足夠的骨窗緣對提高三叉神經(jīng)暴露范圍有重要意義；放置適量的Teflon 棉保持血管與神經(jīng)分離，不是越多越好；盡量做到全程減壓，解除所有與三叉神經(jīng)任何部位接觸的血管（包括細(xì)小動脈和靜脈），靜脈與神經(jīng)間可置入墊片，如果黏連緊密可以微小功率電凝止血，避免血管再通，再次壓迫[21]；對粗大的椎基底動脈壓迫神經(jīng)時，應(yīng)注意檢查有無隱匿的小血管，防止塞入墊片后將小血管推向三叉神經(jīng)而加重壓迫[22]。針對早期疼痛緩解不明顯的患者，可早期進(jìn)行再次手術(shù)治療，進(jìn)一步解除可能未發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)壓迫或增加減壓程度[23]。術(shù)中應(yīng)盡量減少電凝操作，避免三叉神經(jīng)損傷[24,25]。

綜上所述，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測評估MVD 減壓效果，聯(lián)合卡馬西平治療難治性TN 有較好的近期效果，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。本研究的不足是樣本量較小，隨訪時間較短，且為非隨機(jī)研究，因此，結(jié)果仍需進(jìn)一步驗證。