360例手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

郝立志，李苗偉，趙紅薇

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 101500)

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2012年加入全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，每月完成相應(yīng)處方及病例上報(bào)工作。為了落實(shí)國家對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定，了解我院圍術(shù)期預(yù)防用藥情況，提高合理用藥水平，現(xiàn)對我院手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017—2018年我院上報(bào)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的360份手術(shù)病歷(360例患者)。按照統(tǒng)一上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，每月抽取11—20日的出院病歷上傳至監(jiān)測網(wǎng)系統(tǒng)，系統(tǒng)隨機(jī)抽取手術(shù)病歷20份，按照先后順序確定有效病歷，每月最終上報(bào)15份。

1.2 方法

根據(jù)原國家衛(wèi)生健康委編制的《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》填寫信息，內(nèi)容主要包括患者的基本情況、診斷、過敏史、手術(shù)情況、用藥情況、治療結(jié)果和用藥合理性評價(jià)等。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1](國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號，以下簡稱《指導(dǎo)原則》)，制訂圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 360例手術(shù)患者的基本情況

360例手術(shù)患者中，男性患者124例(占34.44%)，女性患者236例(占65.56%)；年齡8～87歲，平均(46.87±17.84)歲，其中，<18歲1例(占0.28%)，18～65歲292例(占81.11)，>65歲67例(占18.61%)；平均住院時(shí)間(7.37±7.81)d。

2.2 360例手術(shù)患者的科室分布

360例手術(shù)患者主要來自于產(chǎn)科、婦科及骨科等(見表1)，均為外科科室，需手術(shù)治療的患者較多，且多為Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，有些涉及重要臟器。

表1 360例手術(shù)患者的科室分布[例(%)]Tab 1 Distribution of clinical departments of the 360 patients[cases(%)]

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

360例手術(shù)患者中，212例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防用藥率為58.89%；29例治療性使用抗菌藥物；119例未使用抗菌藥物。120例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，35例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防用藥率為29.17%；其中，28例預(yù)防用藥合理，合理率為80.00%。219例Ⅱ類切口手術(shù)患者中，177例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防用藥率為80.82%；其中，106例預(yù)防用藥合理，合理率為59.89%。Ⅲ類切口手術(shù)患者共21例，全部為治療用藥。

2.4 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

212例患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物共13種，其中注射用頭孢西丁鈉的使用率最高，其次為頭孢丙烯分散片、注射用頭孢呋辛鈉；10例患者存在聯(lián)合用藥情況，9例聯(lián)合用藥合理，合理率為90.00%，見表2。

2.5 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間、用藥療程分布

212例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者中，僅36.32%的患者于術(shù)前0.5～1 h給藥；58.02%的患者預(yù)防用藥療程>2 d；Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)平均預(yù)防用藥療程分別為2.0、2.7 d，見表3。

2.6 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理類型分布

圍術(shù)期不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要涉及藥物劑型選擇不適宜、藥物品種選擇不適宜等，見表4。

表2 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇Tab 2 Variety of antibiotics for prophylactic application during perioperative period in type Ⅰ incision and type Ⅱ incision

表3 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間、用藥療程分布Tab 3 Drug administration time and treatment courses of antibiotics for prophylactic application during perioperative period in type Ⅰ incision and type Ⅱ incision

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note:“—”means no relevant data

3 討論

3.1 圍術(shù)期預(yù)防用藥指征

外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防術(shù)后切口、手術(shù)部位感染以及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，其基本原則是根據(jù)手術(shù)野是否污染或存在污染可能，決定是否應(yīng)用抗菌藥物[2]?！吨笇?dǎo)原則》中明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長及污染機(jī)會(huì)增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；(3)異物植入手術(shù)；(4)有感染高危因素如高齡、糖尿病及免疫功能低下等患者。Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)通常都需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

表4 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理類型分布Tab 4 Irrational type distribution of prophylactic use of antibiotics during perioperative period

我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為29.17%，符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[3]中Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率應(yīng)≤30%的規(guī)定，但接近標(biāo)準(zhǔn)上限。35例Ⅰ類切口手術(shù)中，骨折內(nèi)固定術(shù)有18例(占51.43%)，因該手術(shù)有異物植入，故均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物。我院為二級甲等綜合性醫(yī)院，復(fù)雜、大型手術(shù)相對較少，Ⅰ類切口手術(shù)主要集中于骨折內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，這是導(dǎo)致我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率較高的主要原因。今后仍需進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理，嚴(yán)格把控預(yù)防用藥指征，保證合理用藥。

3.2 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)綜合考慮手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性和藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等情況，合理選擇藥品。盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合用藥，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防用藥[2]。Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)盡量不使用抗菌藥物，對于需要預(yù)防用藥的患者，主要選擇能覆蓋金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的第1、2代頭孢菌素，如果患者對頭孢菌素類抗菌藥物過敏，則可以考慮使用克林霉素[4-5]。

本調(diào)查中，35例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，其中使用第2代頭孢菌素頭孢呋辛的有27例，使用第1代頭孢菌素頭孢唑林的有1例，使用克林霉素磷酸酯的有1例，其余6例藥品選擇不適宜，選用了第3代頭孢菌素、頭霉素類抗菌藥物或拉氧頭孢，存在選藥起點(diǎn)較高的情況。盲目擴(kuò)大抗菌藥物使用范圍，缺少用藥針對性，易導(dǎo)致多藥耐藥菌的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生[6-7]。177例Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，其中使用頭孢西丁的有76例(占42.93%)，該藥預(yù)防性使用率最高，其次為頭孢丙烯分散片(55例，占31.07%)。預(yù)防性應(yīng)用頭孢西丁的科室為產(chǎn)科、婦科和五官科，涉及手術(shù)主要為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)、會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)以及鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)等。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院上報(bào)的360例手術(shù)患者中，47.22%的患者來自婦科和產(chǎn)科。婦產(chǎn)科手術(shù)需要預(yù)防的污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、鏈球菌和厭氧菌[8]，我院大部分婦產(chǎn)科手術(shù)都選擇了頭孢西丁作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。注射用頭孢西丁鈉的藥品說明書、《抗菌藥物超說明書用法專家共識》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》均提示，該藥可用于剖宮產(chǎn)術(shù)(臍帶夾住時(shí))；但《指導(dǎo)原則》中明確指出，剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選擇第1、2代頭孢菌素或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜較第1、2代頭孢菌素廣。頭霉素類抗菌藥物并不適合用于圍術(shù)期預(yù)防感染，但結(jié)合實(shí)際情況，考慮到部分患者可能存在厭氧菌感染風(fēng)險(xiǎn)，在某些涉及到肝、膽、十二指腸、結(jié)腸、直腸、闌尾及婦科等手術(shù)中可使用頭霉素類抗菌藥物[9]。耳鼻喉科手術(shù)(復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)包括移植)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，圍術(shù)期預(yù)防用藥建議選用第1、2代頭孢菌素，選用頭孢西丁存在預(yù)防用藥不合理。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范頭孢西丁的臨床應(yīng)用，避免耐藥菌的產(chǎn)生和不良反應(yīng)的發(fā)生。

預(yù)防性使用率較高的抗菌藥物還有頭孢丙烯分散片，主要用于產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)。本調(diào)查中，該藥預(yù)防性使用率高與我院產(chǎn)科手術(shù)病例數(shù)占總手術(shù)病例數(shù)的比例較高有關(guān)。會(huì)陰側(cè)切術(shù)屬于Ⅱ類手術(shù)切口，解剖位置特殊，容易發(fā)生感染[10]?！吨笇?dǎo)原則》中指出，對于會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)，可選用第1、2代頭孢菌素或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。但有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于術(shù)前無感染的正常圍產(chǎn)期婦女，全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防會(huì)陰切口感染并不能有效降低會(huì)陰切口感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，并無明顯臨床效果[11]。另外，《指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥的給藥途徑大部分為靜脈滴注，僅少數(shù)為口服給藥。產(chǎn)科手術(shù)存在特殊性，產(chǎn)程無法預(yù)測，該手術(shù)口服預(yù)防給藥的方式有待商榷。

3.3 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間、用藥療程

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程，手術(shù)時(shí)間較短的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可；Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥療程應(yīng)≤24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h[1]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)均存在給藥時(shí)間不當(dāng)、用藥療程過長等問題。212例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者中，僅36.32%的患者于術(shù)前0.5～1 h給藥，27.36%的患者為夾住臍帶后用藥；36.32%的患者(77例)為術(shù)前未用術(shù)后用藥，其中52例為婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用頭孢丙烯分散片。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是保證手術(shù)期間切口部位抗菌藥物的濃度，只有在合適的時(shí)間給藥才能達(dá)到目的[12-13]。預(yù)防用藥療程≤1 d的患者僅44例，而>2 d的有123例，療程不合理主要集中在婦產(chǎn)科，多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)和會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的療程>2 d。由于部分醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后發(fā)生感染引起不必要的醫(yī)患糾紛，使用抗菌藥物的療程偏長[14]。臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師緊密聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，積極參與臨床藥物治療，對預(yù)防用藥的品種選擇及用法與用量給予指導(dǎo)和干預(yù)[15]。規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手

術(shù)部位感染的效果與長時(shí)間用藥方案相當(dāng)，延長術(shù)后用藥時(shí)間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、藥品不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問題[2]。

3.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的目的是通過藥物的協(xié)同作用達(dá)到增加療效、降低毒性、減少劑量、延遲或減少耐藥性發(fā)生的效果[16]。本調(diào)查中，10例手術(shù)圍術(shù)期聯(lián)合用藥，其中，7例為頭孢呋辛與奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，2例為頭孢唑林與奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，涉及婦科子宮及附件切除術(shù)，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，上述聯(lián)合用藥合理；另1例為頭孢西丁鈉與奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，上述2種藥物的抗菌譜有重疊，聯(lián)合用藥不適宜。總體而言，我院圍術(shù)期預(yù)防性聯(lián)合用藥率不高，選藥基本合理。

綜上所述，我院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在使用率較高、選藥不合理、給藥時(shí)間不當(dāng)及用藥療程較長等問題。應(yīng)進(jìn)一步采取措施，加強(qiáng)無菌操作，強(qiáng)化無菌概念，提高手術(shù)質(zhì)量；加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，增強(qiáng)圍術(shù)期合理用藥意識，改變科室固有用藥習(xí)慣，不應(yīng)盲目依賴抗菌藥物、延長抗菌藥物使用時(shí)間，保障用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。