術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房間隔缺損患者右心室功能

戴瑩　葉振盛　賴寶春　郭薇

[摘要] 目的 應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography， TEE）測(cè)量右心室Tei指數(shù)，評(píng)價(jià)房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者手術(shù)前后右心室功能。 方法 方便選取2017年1—12月在接受房間隔缺損封堵術(shù)治療的患者40例，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，并在手術(shù)前及手術(shù)后，通過三尖瓣口及肺動(dòng)脈瓣上血流頻譜，計(jì)算右心室Tei指數(shù);測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，sPAP）等參數(shù)，進(jìn)行比較分析。結(jié)果 手術(shù)后，肺動(dòng)脈收縮壓（26.16±6.16）mmHg、右室Tei指數(shù)（0.40±0.05）低于術(shù)前（37.31±6.35）mmHg、（0.55±0.07），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.38、11.68，P<0.05）?；貧w分析顯示右室Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈收縮壓之間具有顯著相關(guān)性（術(shù)前r=0.654，P<0.05，術(shù)后r=0.574，P<0.000 1）。 結(jié)論 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖通過測(cè)量右心室Tei指數(shù)，可以簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室功能。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;房間隔缺損;右心室功能;Tei指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0190-03

[Abstract] Objective To evaluate the right ventricular function of patients with atrial septal defect （ASD） before and after operation by transesophageal echocardiography （TEE）. Methods 40 patients with atrial septal defect occlusion in our hospital from January to December 2017 were convenient selected treated with transesophageal echocardiography and blood flow spectrum through the tricuspid valve and pulmonary valve before and after surgery， calculate the right ventricular Tei index; measure the pulmonary arterial systolic pressure （sPAP） and other parameters for comparative analysis. Results After operation， pulmonary systolic pressure （26.16±6.16） mmHg and right ventricular Tei index （0.40±0.05） were lower than preoperative （37.31±6.35） mmHg， （0.55±0.07）， and the difference was statistically significant （t=9.38， 11.68，P<0.05）. Regression analysis showed a significant correlation between right ventricular Tei index and pulmonary systolic pressure （preoperative r=0.654， P<0.05， postoperative r=0.574， P<0.0001）. Conclusion Transesophageal echocardiography can easily and accurately evaluate right ventricular function by measuring the right ventricular Tei index.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Atrial septal defect; Right ventricular function; Tei index

右心室由于特殊解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，目前對(duì)其功能評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的參數(shù)指標(biāo)，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者的右室功能狀態(tài)，直接影響疾病的治療決策預(yù)后評(píng)估，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室功能具有重要的臨床意義[1]。該研究通過對(duì)2017年1—12月在該院接受封堵手術(shù)的40例房間隔缺損患者，術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心室Tei指數(shù)，探討使用該技術(shù)測(cè)量Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心室功能的可行性及準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署書面知情同意書。方便選取2017年1—12月因房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）在該院接受封堵手術(shù)治療的患者40例，男17例，女23例，平均年齡（37.45±18.16）歲，房間隔缺損大?。?.22±0.66）cm。所有患者術(shù)前接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，診斷明確，估測(cè)肺動(dòng)脈壓低于50 mmHg。其他實(shí)驗(yàn)室檢查，排除合并其他先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及嚴(yán)重肺部疾病。

1.2? 儀器與方法

美國(guó)GE Vivid 9 超聲診斷儀，應(yīng)用GE多平面經(jīng)食道超聲探頭6T（成人）、9T（小兒），探頭頻率3～8MHz/3～10MHz?；颊卟骞苋楹?，經(jīng)口插入經(jīng)食道超聲探頭，連接同步模擬導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖。在手術(shù)切皮前（術(shù)前）及關(guān)胸后即刻（術(shù)后）分別應(yīng)用TEE采集系列圖像，測(cè)量相關(guān)參數(shù)，供后續(xù)分析。

1.2.1? Tei指數(shù)獲取方式? 在四腔心切面將取樣容積放置于三尖瓣口下，取樣線與血流方向夾角<20°，調(diào)用多普勒超聲，獲取三尖瓣口血流頻譜。在該血流頻譜上，測(cè)量舒張末期終了至下一心動(dòng)周期舒張?jiān)缙谄鹗奸g的時(shí)間間期，用a表示。于肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，將取樣容積放置于肺動(dòng)脈瓣上，取樣線與血流方向的夾角<20°，調(diào)用頻譜多普勒超聲，獲取肺動(dòng)脈血流頻譜。在肺動(dòng)脈血流頻譜上，測(cè)量肺動(dòng)脈收縮期時(shí)間間期，用b表示。見圖1。

Tei指數(shù)計(jì)算方法：右心室Tei指數(shù)等于右心室等容收縮時(shí)間 （isovolumic contraction time，ICT） 及等容舒張時(shí)間（isovolumic relaxation time，IRT）之和與射血時(shí)間（ejection time，ET）的比值，即Tei=（ICT+IRT）/ET。Tei=（ICT+IRT）/Et=（a-b）/b[2]。

1.2.2? 肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）估算方法? 在四腔心切面，將取樣容積放置于三尖瓣瓣口上，調(diào)用多普勒超聲，獲得三尖瓣口反流血流頻譜，測(cè)量反流血流峰值壓差，用于估測(cè)肺動(dòng)脈壓力[3]。

在沒有右室流出道狹窄或肺動(dòng)脈狹窄的情況下，肺動(dòng)脈收縮壓近似等于右心室的收縮壓，即等于三尖瓣反流峰值壓差與右房壓力之和。在右心房無明顯擴(kuò)大且沒有心包積液時(shí)，右心房壓力估為10 mmHg;右心房明顯增大或有心包積液時(shí)，右心房壓力估為15 mmHg。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

手術(shù)后，患者右房、右室、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓及右室Tei指數(shù)均小于術(shù)前RA：（3.50±0.38）cm vs （4.18±0.38）cm;RV：（3.16±0.47）cm vs （4.05±0.43）cm;MPA：（2.60±0.67）cm vs （2.78±0.59）cm;sPAP：（26.16±6.16）mmHg vs （37.31±6.35）mmHg;右室Tei：（0.40±0.05） vs （0.55±0.07），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1）。術(shù)后左室內(nèi)徑大于術(shù)前（3.99±0.3）cm vs （3.68±0.65）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）。而右室面積變化率FAC（47.63±3.49）%、左室射血分?jǐn)?shù)EF（62.24±2.36）%、左房?jī)?nèi)徑（3.68±0.23）cm與術(shù)前（46.16±3.16）%、（62.24±2.36）%、（3.35±0.31）cm相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

右室Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈收縮壓具有顯著相關(guān)性，而與房間隔缺損大小、右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室FAC、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑相關(guān)。見表2。

右室Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈收縮壓具有顯著相關(guān)性，而與房間隔缺損大小、右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室FAC、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3? 討論

Tei指數(shù)又稱心肌做功指數(shù)，是一個(gè)綜合反映心臟整體收縮及舒張功能的指標(biāo)[2]，對(duì)右心室功能的評(píng)價(jià)具有較高的準(zhǔn)確性、敏感性，與心導(dǎo)管所測(cè)參數(shù)具有高度相關(guān)性，是評(píng)價(jià)右心室功能的獨(dú)立指標(biāo)，并具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)[4]。

房間隔缺損患者由于左向右分流，造成肺循環(huán)容量負(fù)荷增加，病程初期出現(xiàn)右房、右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈阻力尚未增加。隨著病程進(jìn)展，肺循環(huán)血量超過肺血管床容量限度時(shí)，出現(xiàn)容量性肺動(dòng)脈高壓，在該時(shí)期肺動(dòng)脈高壓尚處于可逆期，分流解除后，肺動(dòng)脈壓力可迅速下降。如果病程進(jìn)一步發(fā)展，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，肺血管阻力增加，演變?yōu)樽枇π苑蝿?dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)時(shí)期[5]。長(zhǎng)期過高的肺動(dòng)脈壓力，增加了右心室壓力負(fù)荷，造成右心室功能損傷甚至右心功能衰竭。

該研究結(jié)果顯示，ASD患者接受封堵手術(shù)后，右心腔內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑RA（3.50±0.38）cm、RV（3.16±0.47）cm、（2.60±0.67）cm較術(shù)前縮小RA（4.18±0.38）cm、RV（4.05±0.43）cm）、（2.78±0.59）cm;肺動(dòng)脈收縮壓（26.16±6.16）mmHg明顯低于術(shù)前（37.31±0.35）mmHg，右室Tei指數(shù)（0.40±0.05）亦較術(shù)前（0.55±0.07）降低。說明房間隔缺損異常分流消失后，右心容量負(fù)荷明顯降低，使處于可逆期的肺動(dòng)脈壓力迅速下降，右心室功能得到改善。白鴻暉等[6]使用經(jīng)胸超聲測(cè)量ASD封堵手術(shù)術(shù)后3天患者的右房、右室、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑（39.40±4.56）mm、（30.12±5.65）mm、（23.80±3.07）mm均較術(shù)前縮?。?3.76±5.07）mm、（35.32±5.87）mm、（26.24±4.74）mm;徐麗芳等[7]的研究顯示ASD患者手術(shù)后Tei指數(shù)（0.42±0.08）及肺動(dòng)脈壓力（37±7）mmHg均明顯小于術(shù)前（0.51±0.13）、（55±14）mmHg，與該研究結(jié)果一致。

手術(shù)前及手術(shù)后的右室Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈收縮壓之間均具有顯著相關(guān)性（術(shù)前r=0.654，P<0.05，術(shù)后r=0.574，P<0.000 1），而與右房、右室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右室FAC及ASD大小相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。杜佩等[8]研究發(fā)現(xiàn)右室Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力正相關(guān)（r=0.512，P<0.05），應(yīng)用Tei指數(shù)預(yù)測(cè)早期肺動(dòng)脈高壓具有可行性。

近幾年，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography， TEE）廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)過程中，即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果，并對(duì)心臟功能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。在房間隔缺損封堵術(shù)前，TEE可以測(cè)量缺損大小、清晰觀察缺損殘端情況，從而指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的封堵器，全程引導(dǎo)封堵器準(zhǔn)確釋放，并即刻檢驗(yàn)封堵效果，有效地提高封堵成功率[9]。目前，眾多基層醫(yī)院已經(jīng)配備相關(guān)儀器，另一方面，應(yīng)用TEE測(cè)量右心室Tei指數(shù)對(duì)技術(shù)人員的水平要求較低，無需特殊培訓(xùn)，在手術(shù)過程中可以快速、簡(jiǎn)便地對(duì)右心室功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

該研究所選病例病情相對(duì)較輕，病例數(shù)有限，無法實(shí)現(xiàn)根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓水平進(jìn)行進(jìn)一步分組，以研究不同程度的肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)右心室Tei指數(shù)的影響，還有待以后工作中積累病例，以獲得更全面、更客觀的結(jié)果。

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（收稿日期：2019-02-19）