尺骨莖突基底部骨折的手術(shù)治療對腕關(guān)節(jié)功能的影響

劉志軍 程良禮

【摘要】 目的：探討尺骨莖突基底部骨折的手術(shù)治療腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月本院尺骨莖突基底部骨折同時(shí)伴橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，均行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。按尺骨莖突基底部骨折是否行手術(shù)治療內(nèi)固定，將其分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組（石膏托外固定），各30例。均對患者進(jìn)行隨訪，比較患者的X線片情況以及腕功能優(yōu)良率。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組掌傾角、尺偏角、背伸及橈骨高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組掌傾角、尺偏角、背伸及橈骨高度均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)治療組優(yōu)良率為90.0%，高于非手術(shù)治療組的46.7%（P<0.01）。結(jié)論：尺骨莖突基底部骨折建議采用手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 尺骨莖突基底部骨折; 手術(shù); 橈骨遠(yuǎn)端骨折; 腕關(guān)節(jié)

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of surgical treatment of ulnar styloid process basal fracture on wrist joint function.Method：A total of 60 patients with ulnar styloid process basal fracture and distal radius fracture from January 2014 to December 2016 in our hospital were selected，all patients underwent open reduction and internal fixation of distal radius fracture.According to whether the fracture of the base of styloid process of ulna was treated with internal fixation or not，they were divided into operation group and non-operation group（external fixation with plaster bracket），30 cases in each group.They were followed up，the X-ray findings and excellent rate of wrist function were compared.Result：At preoperative，6 months postoperatively and the last follow-up，the palmar inclination，ulnar deviation，dorsal extension and radius height in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.But after treatment 6 months and the last follow-up，the palm inclination，ulnar deviation，dorsal extension and radius height of two groups were better than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate of operation group was 90.0%，which was higher than 46.7% of non-operation group（P<0.01）.Conclusion：Surgical treatment is recommended for ulnar styloid process basal fracture.

【Key words】 Ulnar styloid process basal fracture; Surgical; Distal radius fracture; Wrist joint

First-authors address：Daye Peoples Hospital，Daye 435100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.001

單純尺骨莖突骨折發(fā)病率很低，絕大部分合并橈骨骨折且主要為橈骨遠(yuǎn)端骨折，尺骨莖突骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的合并損傷，長期以來未引起臨床醫(yī)師的足夠重視[1-2]，從而影響患者工作和生活。目前對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療為解剖復(fù)位和內(nèi)固定，已經(jīng)達(dá)到共識，而對于尺骨莖突骨折的治療，雖然目前對于這方面的研究也很多，但仍然沒有達(dá)到共識，究竟是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，什么情況下手術(shù)治療，目前都不是很明確。為探討該問題，選擇2014年1月-2016年12月尺骨莖突基底部骨折同時(shí)伴橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，均行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，按尺骨莖突基底部骨折是否手術(shù)治療，分為手術(shù)治療組30例和非手術(shù)治療組30例，對其療效進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月本院尺骨莖突基底部骨折同時(shí)伴橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例均行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～70歲，病史資料完整，X線片診斷尺骨莖突基底部骨折同時(shí)伴橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折前腕關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純尺骨莖突基底部骨折或者橈骨遠(yuǎn)端骨折;合并神經(jīng)或者血管損傷、陳舊性骨折、開放性骨折。按尺骨莖突基底部骨折是否行手術(shù)治療內(nèi)固定，將其分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組，各30例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下，采用掌側(cè)Henry入路，所有橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，使其達(dá)到解剖復(fù)位。（1）手術(shù)組在腕尺側(cè)做縱向切口，以尺骨莖突為中心做長約3 cm切口，逐層切開，于尺側(cè)腕伸與腕屈肌腱間隙進(jìn)入，暴露骨折端并清理，注意保護(hù)尺側(cè)副韌帶及三角軟骨附著點(diǎn)。復(fù)位后，用1～2枚1.0 mm克氏針固定，止血、沖洗，逐層縫合，包扎。（2）非手術(shù)治療組長臂旋后位石膏托外固定4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）患者于術(shù)后進(jìn)行隨訪，每次隨訪時(shí)攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量其掌傾角、尺偏角、橈骨高度、背伸情況。（2）腕關(guān)節(jié)功能：于末次隨訪時(shí)根據(jù)Gartland-Werley評分系統(tǒng)評估其腕關(guān)節(jié)功能，包括殘留畸形、主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、并發(fā)癥，計(jì)算上述評分之和，優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差≥21分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 手術(shù)治療組男20例，女10例;年齡22～55歲，平均（32.3±4.2）歲;摔傷15例，絞傷10例，砸傷5例。非手術(shù)治療組男12例，女18例;年齡25～70歲，平均（39.3±5.4）歲;摔傷20例，砸傷8例，砍傷2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度、背伸情況比較 60例患者均獲得隨訪，手術(shù)治療組術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均12個(gè)月，非手術(shù)治療組，術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，平均10個(gè)月，根據(jù)Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)，X線片顯示術(shù)后3個(gè)月骨折均達(dá)到骨性愈合;術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組掌傾角、尺偏角、背伸及橈骨高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，兩組掌傾角、尺偏角、背伸及橈骨高度均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組優(yōu)良情況比較 手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于非手術(shù)治療組（字2=9.431，P=0.002），見表2。

2.4 典型病例 患者男性，45歲，因摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左尺骨莖突基底部骨折，行切開復(fù)位鎖定鋼板固定，尺骨莖突基底部骨折用克氏針固定，見圖1～7。

3 討論

3.1 尺骨莖突解剖 尺骨莖突骨折分為尺骨尖、中部、基底水平型、基底斜型骨折四種類型，而尺骨莖突基底斜型骨折最可能破壞橈尺韌帶的中央凹附著點(diǎn)。相關(guān)研究評估了四種尺骨莖突骨折類型分別與遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）不穩(wěn)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)骨折部位在尺骨莖突基底水平骨折時(shí)有20%出現(xiàn)了DRUJ不穩(wěn)，當(dāng)尺骨莖突基底斜行骨折時(shí)則出現(xiàn)了70%DRUJ不穩(wěn)[4]。楊煥友等[5]將尺骨莖突骨折分為尖端骨折（Ⅰ型）及基底部骨折（Ⅱ型），尺骨莖突基底部有營養(yǎng)血管進(jìn)入，骨折端易卡壓血管，影響局部血供。尺骨莖突對腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和尺側(cè)關(guān)節(jié)囊有重要作用。三角纖維軟骨及周圍尺月韌帶、尺三角韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘、掌背側(cè)橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)韌帶的深部纖維均和尺骨莖突及其周圍尺骨關(guān)節(jié)面相聯(lián)系，中心點(diǎn)為尺骨莖突基底。掌、背側(cè)橈尺韌帶由直接插入到尺骨莖突的淺層纖維和偏外側(cè)插入到尺骨中心凹的深層纖維組成。中央凹位于尺骨端透明軟骨和尺骨莖突之間，此凹血管豐富，作為一個(gè)主要的橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)插入點(diǎn)，起著穩(wěn)定TFC韌帶部分的作用。當(dāng)TFC深層韌帶撕裂時(shí)，DRUJ穩(wěn)定性就會破壞，即使淺層韌帶仍完整[6]。尺骨莖突基底部骨折屬于ⅠB型TFCC損傷，國內(nèi)學(xué)者通過生物力學(xué)研究表明，ⅠB型TFCC損傷破壞了TFCC對于DRUJ的穩(wěn)定性作用，導(dǎo)致臨床上關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[7-8]。

3.2 尺骨莖突骨折是否手術(shù)治療 尺骨莖突骨折是不是需要手術(shù)治療，什么情況下手術(shù)治療，目前無明確標(biāo)準(zhǔn)，鄭曉勇等[9]表明尺骨莖突基底部骨折顯著影響腕關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)組療效明顯優(yōu)于未手術(shù)組。對于合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的尺骨莖突基底部骨折患者，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位骨折并合理固定。孫勇飛等[10]表明尺骨莖突基底部骨折合并橈骨遠(yuǎn)端骨折需要手術(shù)治療。楊煥友等[11]表明尺骨莖突骨折手術(shù)治療在腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及骨折愈合方面均明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。但是文獻(xiàn)[12-14]均表明尺骨莖突骨折不影響骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于非手術(shù)治療組（P<0.01）。骨折如果只是尺骨尖骨折、尺骨莖突中部骨折一般可以非手術(shù)治療，而對于尺骨莖突基底部骨折則建議手術(shù)治療。

3.3 尺骨莖突基底部骨折手術(shù)治療固定方法 本研究尺骨莖突基底部骨折基本采用克氏針固定，其有利于骨折的早期愈合，固定牢固，操作簡單方便，材料價(jià)格便宜，局部對位良好，允許較早地進(jìn)行功能練習(xí)，減少關(guān)節(jié)僵硬、疼痛以及并發(fā)癥。但是也有缺點(diǎn)，克氏針固定強(qiáng)度差，容易脫出，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，克氏針結(jié)合鋼絲法治療尺骨莖突骨折，收到了較滿意的結(jié)果[15-16]，另外目前有骨錨釘治療固定尺骨莖突的報(bào)道，其固定更牢固，不需二次取出，吳海輝等[17]表明應(yīng)用骨錨釘治療尺骨莖突骨折是理想的治療方法。趙俊等[18]骨錨釘治療腕關(guān)節(jié)尺骨莖突附著點(diǎn)骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠。周強(qiáng)等[19]表明生物可吸收張力帶結(jié)合克氏針固定治療尺骨莖突骨折，既符合AO的張力帶原則，又能很好避免鋼絲對皮膚刺激以及需二次手術(shù)取出等不良影響。

曾卡斌等[20]曾提出對尺骨莖突基底部骨折，常規(guī)做下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，根據(jù)穩(wěn)定性情況再?zèng)Q定是否做固定。另外本研究因?yàn)椴±龜?shù)不夠多、隨訪時(shí)間的不夠長以及本研究均為尺骨莖突基底部骨折，未進(jìn)行更細(xì)致的研究，哪些尺骨莖突基底部骨折不需手術(shù)治療，以及什么類型骨折用什么方法固定治療，希望以后更細(xì)致的分型研究以及更多的臨床觀察可進(jìn)一步深入探討此問題。

綜上所述，尺骨莖突基底部骨折顯著影響腕關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)組療組效果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。因此建議，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的尺骨莖突基底部骨折患者，為盡可能恢復(fù)其腕關(guān)節(jié)功能，在橈骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意復(fù)位并妥善固定的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能手術(shù)治療，解剖復(fù)位并牢固合理固定。

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（收稿日期：2018-09-06） （本文編輯：董悅）