功能性電刺激對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

李光磊　朱曉明　李鑫　馬靜　馮浩　商曉英

【摘要】 目的：探討功能性電刺激對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法：選擇腦卒中偏癱患者60例，患側(cè)下肢肌力均≥3級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合功能性電刺激治療。采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）、Berg平衡量表（BBS）和10米最大步行速度（10 maximum walking speed，10MWS）評(píng)定兩組治療前與治療2周后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行速度的變化。結(jié)果：治療前，兩組的FMA、BBS和步行速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果均明顯提高，且治療組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：功能性電刺激可顯著提高腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行速度。

【關(guān)鍵詞】 功能性電刺激; 腦卒中; 偏癱; 下肢運(yùn)動(dòng)功能

【Abstract】 Objective：To observe the effects of functional electrical stimulation on lower limb motor function of stroke patients with hemiplegia.Method：60 stroke patients with hemiplegia and strength of affected lower limbs≥3 level were selected，according to the random number table method，the patients were divided into treatment group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with conventional exercise therapy，on this basis the observation group was treated with functional electrical stimulation.Fugl-Meyer assessment（FMA），Berg balance scale（BBS），10 maximum walking speed（10MWS）were used to evaluate the lower limb motor function，balance ability and walking speed of two groups before and two weeks after treatment were observed and compared.Result：Before treatment，the FMA，BBS and walking speed of the two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，all evaluation of the results of the two groups were significantly improved，and the improvement degree of the observation group was better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Functional electrical stimulation can improve the parameters of stroke patients with hemiplegia such as lower limbs motor function，balance and walking speed significantly.

【Key words】 Functional electrical stimulation; Stroke; Hemiplegia; Lower limbs motor function

First-authors address：Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.035

近年來(lái)，腦卒中的死亡率逐年下降，其中40%的患者留有嚴(yán)重功能障礙，以步行障礙最為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。采用有效的方法，改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，已經(jīng)成為康復(fù)工作的熱點(diǎn)。有研究表明，功能性電刺激（function electrical stimulation，F(xiàn)ES）可以改善腦卒中后偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能[2-4]。FES是按照編訂的程序，作用于功能障礙的肢體，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，誘發(fā)患肢肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常運(yùn)動(dòng)來(lái)替代或矯正肢體功能的方法[5-6]。本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照方法，觀察功能性電刺激對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9-12月黑龍江省醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中偏癱患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷明確;（2）生命體征平穩(wěn)72 h以上;（3）患側(cè)下肢肌力≥3級(jí)者;（4）之前腦血管病未留后遺癥者;（5）意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)功能惡化、嚴(yán)重心肺功能不全者;（2）存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙，不能配合治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。（1）床上患側(cè)肢位的擺放和體位及時(shí)變換，積極預(yù)防早期并發(fā)癥;（2）被動(dòng)活動(dòng)，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度;（3）應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法，抑制肌張力，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生;（4）單雙橋訓(xùn)練，增強(qiáng)腰背肌力量和控制能力;（5）床邊起坐訓(xùn)練以及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，增強(qiáng)患肢負(fù)重;（6）平衡功能訓(xùn)練，逐漸從靜態(tài)過(guò)渡到動(dòng)態(tài)平衡;（7）步行訓(xùn)練，包括行前訓(xùn)練和姿勢(shì)矯正訓(xùn)練;（8）日常生活能力訓(xùn)練：包括吃飯、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等各方面。1 h/次，6次/周，療程為2周。

1.2.2 治療組 在常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上配合功能性電刺激，將電極放在患側(cè)股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌、腘繩肌上，按正常行走時(shí)序刺激下肢肌肉。刺激參數(shù)為頻率30 Hz，脈寬200 μs，通電/斷電5 s/5 s，波升/波降1 s/1 s。以患者可以耐受的最大強(qiáng)度且無(wú)刺痛為佳。30 min/次，1次/d，6次/周，療程為2周。如皮膚刺痛，而又沒(méi)有出現(xiàn)肢體動(dòng)作，調(diào)到無(wú)刺痛時(shí)的最大強(qiáng)度，使刺激模式一直存在，隨著治療進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療前與治療2周后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行速度的變化。（1）采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA），共17項(xiàng)，每項(xiàng)分0、1、2分三個(gè)等級(jí)計(jì)分，最高分34分，得分越高下肢的運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）Berg平衡量表（berg balance scale，BBS），共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5級(jí)，得分由低到高分別為0、1、2、3、4分，最高分56分，得分越高平衡功能越好。（3）10米最大步行速度（10 maximum walking speed，10MWS），在起點(diǎn)到終點(diǎn)的直線距離為16 m平地上標(biāo)記步行的起點(diǎn)、3.0 m點(diǎn)、13.0 m點(diǎn)和終點(diǎn)。讓患者以盡可能最快的步行狀態(tài)自起點(diǎn)走至終點(diǎn)，記錄患者從3.0 m點(diǎn)至13.0 m點(diǎn)所需的時(shí)間及步數(shù)，測(cè)試3次，取其中最快一次為最大步行速度，并以m/min描述最大步行速度。治療前后的評(píng)定由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組：男17例，女13例;年齡43～69歲，平均（58.53±7.13）歲;病程3～32 d，平均（13.07±8.13）d;缺血性卒中18例，出血性卒中12例;左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱14例。對(duì)照組：男16例，女14例;年齡44～69歲，平均（58.40±7.02）歲;病程3～30 d，平均（12.67±7.56）d;缺血性卒中19例，出血性卒中11例;左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 治療前，兩組的FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.173，P=0.863）;治療后，兩組的FMA評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 治療前，兩組的BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.017，P=0.986）;治療后，兩組的BBS評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后步行速度比較 治療前，治療組的步行速度為（29.83±2.37）m/min，與對(duì)照組的（29.90±2.33）m/min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.110，P=0.913）;治療后，治療組的步行速度（42.27±2.13）m/min，對(duì)照組（35.13±1.28）m/min，均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.712，P=0.000）。

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率高，偏癱是其最常見(jiàn)的后遺癥之一，其步態(tài)容易出現(xiàn)異常模式，這對(duì)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行速度產(chǎn)生嚴(yán)重影響，無(wú)法滿足患者日常生活活動(dòng)的需要，造成其生存質(zhì)量下降[7-12]。因此，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，如何能夠有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力和步行能力是值得康復(fù)醫(yī)療工作者探討的問(wèn)題。

本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者的FMA評(píng)分、BBS評(píng)分和步行速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩組患者具有可比性。治療后，兩組的各項(xiàng)評(píng)分均明顯提高（P<0.05），且治療組的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。由此可以得出功能性電刺激可顯著提高腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行速度的結(jié)論。腦卒中患者的中樞神經(jīng)損傷，引起相應(yīng)支配的功能障礙。腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于患側(cè)下肢的主動(dòng)肌和拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)以及肌肉無(wú)力導(dǎo)致的?？梢?jiàn)，促進(jìn)下肢肌肉力量的恢復(fù)和功能協(xié)調(diào)性對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)尤為重要。常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練能夠促進(jìn)肌肉力量和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，但是訓(xùn)練的趣味性和患者積極性有限。因此，尋求新的、有效的康復(fù)治療方法一直是康復(fù)醫(yī)療工作者的目標(biāo)。

功能性電刺激是利用低頻脈沖電流通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以改善或恢復(fù)被刺激肌肉功能的治療方法[13-15]。功能性電刺激能夠刺激踝背屈肌肉收縮，糾正擺動(dòng)相的足下垂，提高患側(cè)肌力，防止廢用綜合征，降低痙攣肌肉張力，改善平衡功能，并提高患者運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能力[16]。功能性電刺激在臨床上用于腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，能夠有效改善腦卒中偏癱患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于其相關(guān)機(jī)制也有所研究，其可上調(diào)腦卒中側(cè)成纖維生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等的水平，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中側(cè)室管膜下前體細(xì)胞及神經(jīng)干細(xì)胞增殖，參與神經(jīng)重塑[17-19]。同時(shí)刺激傳入神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)沿脊髓丘腦束投射到大腦皮層高級(jí)中樞，促進(jìn)大腦功能重組以及心理狀態(tài)的恢復(fù)[20]。本研究將電極片放在患側(cè)的股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌、腘繩肌上，按正常行走時(shí)序刺激下肢多組肌群，這些肌肉對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能都非常重要。在腦卒中偏癱患者肌肉失神經(jīng)支配階段，用功能性電刺激進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者偏癱側(cè)股四頭肌進(jìn)行刺激，能起到提高其肢體承重能力的作用，對(duì)患者脛前肌收縮進(jìn)行刺激，能對(duì)其痙攣的屈趾肌進(jìn)行抑制以達(dá)到改善患者足內(nèi)翻及下垂癥狀的臨床效果。同時(shí)刺激踝背屈肌群與踝跖屈肌群，有助于增加腦卒中偏癱患者步行時(shí)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠有序有節(jié)律地刺激相應(yīng)的主動(dòng)肌和拮抗肌，從而產(chǎn)生多關(guān)節(jié)、多肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，增強(qiáng)主動(dòng)肌和拮抗肌力量，使腦卒中偏癱患者的下肢產(chǎn)生類(lèi)似正常步行的動(dòng)作，有利于矯正異常步態(tài)，更好地改善偏癱側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力和步行速度。功能性電刺激還能夠強(qiáng)化本體感覺(jué)，通過(guò)正確的刺激傳入中樞神經(jīng)，增強(qiáng)感覺(jué)輸入，誘發(fā)偏癱側(cè)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，降低痙攣肌肉的張力，改善運(yùn)動(dòng)和平衡功能。功能性電刺激有著傳統(tǒng)的康復(fù)方法難以比擬的優(yōu)勢(shì)，其顯著特點(diǎn)是注重正常步態(tài)模式重塑及站立后異常步態(tài)糾正，重建正常行走模式。從而改善步行能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)回歸家庭和社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)。

綜上所述，功能性電刺激能發(fā)揮患者主動(dòng)性、操作簡(jiǎn)便、容易執(zhí)行，是很有推廣價(jià)值的康復(fù)治療新方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Mozaffarian D，Benjamin E J，Go A S，et al.Heart disease and stroke statistics—2015 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2015，131（4）：e29-32.

[2]陳紅霞，楊志敬，潘銳煥，等.中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案對(duì)腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（4）：395-398.

[3]王建華，謝立娟，王飛，等.情志護(hù)理結(jié)合運(yùn)動(dòng)想像在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（14）：1587-1589.

[4]王叢笑，郄淑燕，張曉穎，等.上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)，2016，31（1）：5-7.

[5] Dashtipour K，Chen J J，Walker H W，et al.Systematic literature review of abobotulinumtoxinA in clinical trials for adult upper limb spasticity[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2015，94（3）：229.

[6]許佳，胡世紅，凌晴，等.功能性電刺激對(duì)偏癱患者下肢功能及步態(tài)的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2015，30（3）：189-191.

[7] Amp L W，Wilkins.Correction to：Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48（2）：e78.

[8] Menezes K K，Nascimento L R，Pinheiro M B，et al.Lower-limb motor coordination is significantly impaired in ambulatory people with chronic stroke：a cross-sectional study[J].J Rehabil Med，2017，49（4）：322-326.

[9] Jang S H，Lee H D.Gait recovery by activation of the unaffected corticoreticulospinal tract in a stroke patient：a case report[J].Medicine（Baltimore），2017，96（50）：e9123.

[10] Lewthwaite R，Winstein C J，Lane C J，et al.Accelerating stroke recovery：body structures and functions，activities，participation，and quality of life outcomes from a large rehabilitation trial[J].Neurorehabil Neural Repair，2018，32（2）：150-165.

[11] Kringle E A，Terhorst L，Butters M A，et al.Clinical predictors of engagement in inpatient rehabilitation among stroke survivors with cognitive deficits：an exploratory study[J].J Int Neuropsychol Soc，2018，24（6）：572-583.

[12] Montanaro V V A，Hora T F，da Silva C M，et al.Mortality and stroke recurrence in a rehabilitation cohort of patients with cerebral infarcts and Chagas disease[J].Eur Neurol，2018，79（3-4）：177-184.

[13] McCrimmom C M，King C E，Wang P T，et al.Brain-Controlled functional electrical stimulation therapy for gait rehabilitation after stroke：a safety study[J].J Neuroeng Rehabil，2015，12：57.

[14]游國(guó)清，梁慧英.功能性電刺激在改善早期腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力中的應(yīng)用[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2017，25（5）：290-293.

[15]馬全勝，宋德軍，郄淑燕.功能性電刺激四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能及步行能力的影響[J].康復(fù)學(xué)報(bào)，2016，26（6）：10-13.

[16] Xu B，Yan T，Yang Y，et al.Effect of normal-walking-pattern-based functional electrical stimulation on gait of the lower extremity in subjects with ischemic stroke：A self controlled study[J].Neuro Rehabilitation，2016，38（2）：163-169.

[17]譚志梅，姜文文，燕鐵斌，等.基于正常行走模式的功能性電刺激對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者行走功能的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（29）：2342-2346.

[18]陳迎春，李巖，李輝，等.功能性電刺激對(duì)早期腦卒中偏癱患者步行功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015（2）：212-215.

[19]李菁，黃華堯，陳清法，等.功能性電刺激輔助步行設(shè)備配合減重訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（8）：786-789.

[20] Fauth M，W?rg?tter F，Tetzlaff C.The formation of multi-synaptic connections by the interaction of synaptic and structural plasticity and their functional consequences[J].PLoS Computational Biology，2015，11（1）：e1004031.

（收稿日期：2019-01-02） （本文編輯：張爽）