機器人輔助腹部骶骨固定術(shù)的研究進展

劉暢，楊盼盼，張傢鈞，劉翠萍，傾麗梅，王曉慧

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）主要是指子宮、陰道前后壁及其相鄰器官（膀胱或直腸）向下移位。POP的治療與管理是多模式、多學(xué)科的，這就要求臨床醫(yī)生熟悉所有可用策略的優(yōu)缺點，并且根據(jù)個體特征給予最優(yōu)治療策略[1]。POP患者的手術(shù)方式從經(jīng)陰道縫合修補發(fā)展到經(jīng)腹骶骨固定術(shù)（abdominal sacrocolpopexy，ASC）。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）以微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低、治愈率高及網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥低等優(yōu)點被廣泛認(rèn)可。2004年Di Marco等[2]首次在機器人輔助下完成陰道骶骨固定術(shù)。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)用于婦科手術(shù)。目前矯正POP的方式眾多，提供最佳的功效性、安全性和耐久性組合是一個新的目標(biāo)[3]。已證實，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人輔助骶骨固定術(shù)（robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC）具有失血少、內(nèi)部恢復(fù)快、補片暴露風(fēng)險小的優(yōu)點，同時在術(shù)后短中期保持與ASC等效的脫垂支持，但遠(yuǎn)期療效及成本效益仍有爭議[4]。本文主要對RASC修復(fù)POP的手術(shù)技術(shù)、現(xiàn)狀及展望進行綜述。

1 術(shù)前評估

術(shù)前評估是對患者脫垂癥狀的治療方式進行討論，包括對保守治療措施以及各種外科修復(fù)風(fēng)險、益處和替代方案的討論。術(shù)前評估完畢后患者必須詳細(xì)了解自己的治療方案。

1.1 病史 患者的病史不僅包括就診前的婦科手術(shù)史，還要著重詢問脫垂的癥狀、有無尿失禁和泌尿系統(tǒng)疾病。若既往無子宮切除術(shù)史，則應(yīng)根據(jù)患者年齡及個人意愿決定是否切除子宮。此外，應(yīng)詳細(xì)詢問有無任何功能失調(diào)性子宮出血或異常宮頸細(xì)胞學(xué)涂片病史，并根據(jù)情況完善宮頸細(xì)胞學(xué)及宮腔鏡檢查。

1.2 分度及評估 根據(jù)2016年國際婦科泌尿協(xié)會（IUGA）/國際尿控協(xié)會（ICS）關(guān)于女性POP術(shù)語的聯(lián)合報告行POP-Q分度[5]。評估患者有無壓力性尿失禁，從而可以選擇在脫垂修復(fù)的同時進行抗尿失禁手術(shù)。此外，還應(yīng)評估患者耐受氣腹和陡峭特倫德倫伯格臥位的能力。

2 患者體位

RASC在安置鏡頭及套管針前需要將患者雙腿充分外展外旋，以容納第二輔助外科醫(yī)生和機器人手術(shù)車，然后調(diào)整患者體位為特倫德倫伯格臥位（傾斜角度為30°）以使腸管遠(yuǎn)離骨盆區(qū)域，套管安置完畢后調(diào)整為低特倫德倫伯格臥位（傾斜角度大于45°）。因此患者的手臂及肩部周圍可進行適當(dāng)?shù)靥畛浜凸潭?，以避免任何神?jīng)損傷及術(shù)中體位的滑動[6]。另外，還需要行陰道手術(shù)或抗尿失禁手術(shù)的患者，其會陰部應(yīng)突出床外足夠遠(yuǎn)，但不超過10 cm[7]。

3 手術(shù)輔助技術(shù)

3.1 套管位置

3.1.1 傳統(tǒng)套管位置 機器人鏡頭位置通常在臍部切口，并且鏡頭端口位置和恥骨聯(lián)合之間的距離約為16～18 cm。若距離過大，則機器人器械可能無法到達(dá)骨盆；若距離較小，則影響醫(yī)生對骶骨岬角解剖操作。端口放置通常以“W”配置執(zhí)行，臍部切口放置直徑12 mm相機套管，左側(cè)在與臍水平線下夾角30°距相機套管8～10 cm處放置2個機器人輔助套管端口（直徑8 mm），右腹部區(qū)域放置1個機器人套管（直徑8 mm/12 mm），并在右側(cè)肋下區(qū)根據(jù)需要放置一個直徑5 mm的套管針，輔助外科醫(yī)生將其用于引入縫線和抽吸、沖洗。所有端口應(yīng)至少間隔9 cm，以確保足夠的空間用于機器人對接和防止手臂碰撞[6]（見圖1）。

3.1.2 機器人單孔硅質(zhì)端口 通常經(jīng)臍部皮膚創(chuàng)建垂直的2.5 cm切口，向下打開至腹膜水平，并安置大小合適的切口保護器，以便在手術(shù)的最后過程中移除組織。通過切口保護器的開口插入第三代達(dá)芬奇手術(shù)機器人（Si）Single-Site的硅質(zhì)端口，隨后插入直徑8.5 mm插管，將其插入鏡頭并定位于子宮底。調(diào)整患者體位為特倫德倫伯格臥位并向右側(cè)結(jié)腸側(cè)傾斜使右側(cè)結(jié)腸縮回，以便于解剖骶前空間。將兩根長度為250 mm（直徑10 mm或5 mm）的彎曲套管與直徑5 mm（根據(jù)需要替換直徑10 mm）附件套管針插入剩余3個硅質(zhì)端口，并將單極鉤和雙極鉗分別通過彎曲套管放置。

圖1 RASC端口放置與旁側(cè)對接機器人[6]

3.2 單點腕式針頭驅(qū)動器（Single-Site Wristed） 常規(guī)LSC是一種需要多次進出縫合且縫合技術(shù)難度較大、時間較長的一類手術(shù)。隨著機器人操作平臺系統(tǒng)的不斷開發(fā)，Lee[8]首次報道在達(dá)芬奇手術(shù)機器人平臺使用單點腕式針頭驅(qū)動器，使需要進行多次腹腔鏡縫合和打結(jié)的各種手術(shù)技術(shù)得以簡化并明顯縮短手術(shù)時間，不僅為機器人手術(shù)提供優(yōu)勢，還可以為患者提供單端口手術(shù)的美容優(yōu)勢。而且第四代達(dá)芬奇手術(shù)機器人（Xi）已經(jīng)步入臨床，各國也逐漸加大對單孔腹腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)的研發(fā)力度，相信不久單孔手術(shù)機器人就會出現(xiàn)在大眾面前。

3.3 V-Loc倒刺縫合線 近些年，可吸收縫合線廣泛應(yīng)用于RASC中固定陰道和骶韌帶，并在中期隨訪中證實使用可吸收縫線治療是有效的[9]。Liu等[10]研究發(fā)現(xiàn)V-Loc縫合線使倒鉤在組織內(nèi)自錨定，防止縫合線的反向運動，在縫合過程可以保持均勻的組織網(wǎng)張力，并且由于切口邊緣縫合牢固，不僅促進切口的愈合，也使發(fā)生隱匿性血腫的可能性減小，還可減少操作者的學(xué)習(xí)曲線。延遲可吸收縫合線的一般吸收時間大約為180 d，這為組織愈合和瘢痕形成提供了足夠的時間。但目前為止，關(guān)于其有效性的長期隨訪并沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道，臨床應(yīng)用仍需根據(jù)病情選擇合適的縫合線以及網(wǎng)片縫合方式。

4 手術(shù)技術(shù)

4.1 骶骨岬解剖 通過機器人第三臂及第一輔助外科醫(yī)生將小腸及結(jié)腸撥至左上腹區(qū)域，充分暴露骶骨岬。第一輔助外科醫(yī)生幫助識別骶骨岬并將機器人的機械臂及鏡頭安置到恰當(dāng)?shù)奈恢?，然后識別出骨盆緣的乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)和搏動的髂動脈側(cè)。暴露骶骨岬的過程尤其注意左側(cè)髂總靜脈，因為它比髂總動脈更靠近操作區(qū)，可能在暴露期間損傷。一旦確定了骶骨岬，便用單極剪刀切開表面覆蓋的腹膜，暴露縫合相對安全區(qū)，通常認(rèn)為S1椎體盆腔面的前縱韌帶為骶骨固定術(shù)的相對安全縫合區(qū)域（上界為骶骨岬下10 mm，下界為骶骨岬下方40 mm，水平寬度為15 mm）。此外，距離S1椎體盆腔面最近的大血管為右髂內(nèi)靜脈，手術(shù)中應(yīng)注意避免損傷[11]。在解剖過程中應(yīng)注意避免損傷任何骶骨淺表血管，如果出血，可以將氣腹壓力增加至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）對出血區(qū)域施加直接壓力進行壓迫止血，或用可吸收縫合線縫合出血點。當(dāng)以上方法都不能有效止血時，可用骶前止血釘或骨錨控制骶前區(qū)域的持續(xù)出血[12]。但是，如果機器人鏡下不能有效止血，則應(yīng)進行開放性手術(shù)。

4.2 建立隧道 將覆蓋骶骨岬的腹膜在中線垂直切開，暴露出下面的腹膜后間隙。隧道切口通常建立在骶骨上方2～3 cm處，在骶骨和左右髂動脈分叉處建立隧道切口也較常見。根據(jù)特征性蠕動識別右側(cè)輸尿管并外推，以防輸尿管損傷，隧道沿乙狀結(jié)腸方向向內(nèi)側(cè)延伸，充分暴露前縱韌帶和中骶部血管，識別下腹部神經(jīng)，盡量減少可能導(dǎo)致內(nèi)臟功能障礙和疼痛的神經(jīng)損傷。然后通過向前鈍性分離和掃撥運動來創(chuàng)建隧道，在腹膜后腔內(nèi)創(chuàng)建空間。完成后的隧道位于直腸右側(cè)和右側(cè)輸尿管之間。與傳統(tǒng)打開后腹膜的方式相比，隧道的建立使在骶骨前縱韌帶上縫合固定時更容易調(diào)節(jié)和維持網(wǎng)狀張力，減少操作時間和黏附形成[13]。

4.3 網(wǎng)片的固定 通常單極內(nèi)切器放置在第一個機械臂上，雙極電凝器放置在第二個機械臂上，持鉤放置在第三個機械臂上。將子宮底部用持鉤抓住，在宮頸水平的兩側(cè)闊韌帶上各開一個2～3 cm的“窗”，讓T型/Y型網(wǎng)片通過。然后在雙側(cè)闊韌帶切口處向前切開至前腹膜，打開膀胱子宮腹膜反折，將膀胱腹膜下推約2～3 cm，實現(xiàn)子宮、宮頸及膀胱腹膜的分離，形成膀胱和子宮頸前段、陰道前壁之間的平面。同樣的位置采用同樣的方法切開后腹膜，在子宮頸后段和腹膜之間形成一個平面。根據(jù)盆腔器官前壁脫垂的程度，可在子宮頸或陰道前壁的位置將T型/Y型網(wǎng)片的兩個短端由后向前穿過之前在闊韌帶兩側(cè)創(chuàng)建的“窗”并縫合固定，也可以將網(wǎng)片遠(yuǎn)端包裹在子宮體和后壁周圍進行縫合固定，網(wǎng)片尾部通過隧道固定在骶骨韌帶上。

5 RASC的現(xiàn)狀

隨著年齡、肥胖以及分娩等多種危險因素的增加[14]，到2050年P(guān)OP甚至將成為影響46%成年女性的常見疾病[15]。美國一項流行病學(xué)研究表明，美國成年女性患病率為12.9%，估計80歲前女性因壓力性尿失禁或POP而接受手術(shù)的終生風(fēng)險為20.0%[16]，三分之一的女性甚至需要再次手術(shù)[17]。對于患者來說首要治療目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，因此臨床醫(yī)生應(yīng)平衡恢復(fù)陰道支持的效果和特殊干預(yù)后潛在的并發(fā)癥，并結(jié)合患者的個人期望、合并癥、生活方式以及對潛在風(fēng)險的承受能力進行個體化治療。

傳統(tǒng)LSC的主要限制因素為二維視覺和縫合技術(shù)繁雜，而RASC為醫(yī)生提供了高倍的手術(shù)視野以及三維立體結(jié)構(gòu)的可視化骨盆，而且其配套技術(shù)不斷更新，配合使用精細(xì)儀器在深骨盆進行解剖及縫合，可以完成諸多復(fù)雜手術(shù)。與ASC和LSC相比，RASC是一種安全有效的治療方法，術(shù)中失血量更少，住院時間更短，網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險小，患者接受度高，雖然存在初始手術(shù)時間較長的弊端，但隨著手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的改善，尤其是當(dāng)需要多次縫合時，手術(shù)時間會顯著縮短[18]。目前RASC短期及中期的主觀和客觀效果均較滿意，其術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性脫垂等并發(fā)癥的風(fēng)險仍需大量長期隨訪研究[19]。Jong等[20]通過對RASC手術(shù)史的患者進行回顧性研究并隨訪3～7年發(fā)現(xiàn)，RASC在患者滿意度、功能改善、解剖成功率等方面具有良好、穩(wěn)定的遠(yuǎn)期效果，表明RASC在治療有癥狀的POP上具有耐久性。2016年，我國Li等[13]首次進行RASC臨床效果研究得出相同結(jié)論。

RASC的主要劣勢為機器固有成本及維護成本昂貴，這也是開展隨機臨床研究的主要障礙?；颊叩氖中g(shù)費用大約是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的4倍，主要是因為機器人手術(shù)費用不在國家醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)[21]。而且機器人手術(shù)在POP的學(xué)習(xí)曲線早期比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)花費的時間更長，并且在初始學(xué)習(xí)階段無法充分利用機器人的人體工程學(xué)及技術(shù)優(yōu)勢[22]。由于需要精確的患者定位以及機器人的對接和解除對接，也無形中增加了操作時間[6]。此外，也有個別短期研究表明RASC和ASC在手術(shù)成功率、癥狀改善、住院時間和解剖恢復(fù)方面無顯著差異，RASC甚至?xí)斐尚g(shù)后疼痛的增加和住院時間的延長[4，23]。

6 結(jié)語

綜上所述，RASC不但具有失血少、內(nèi)部恢復(fù)快、補片暴露風(fēng)險小等優(yōu)點，而且其術(shù)后短中期修復(fù)效果與ASC相當(dāng)。雖然存在興起時間短及高成本的限制，但是機器人輔助加上優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)師，并結(jié)合不斷更新的配套技術(shù)，會逐漸克服一些缺點，不僅可以完成長期療效已經(jīng)確定的手術(shù)，還可以實現(xiàn)切口美觀等其他需求。盡管RASC的研究證據(jù)尚不支持將其稱為最優(yōu)治療方式，需要結(jié)合更多高質(zhì)量的長期研究及術(shù)后隨訪，但其對許多女性來說是一個較優(yōu)的選擇。