頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈近端閉塞的臨床療效及安全性

梁小龍，馮海寬，閆福旺，佟小光

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300350)

應用頸動脈內膜剝脫術(CEA)可以有效治療頸動脈狹窄所引起的反復發(fā)作的神經缺損癥狀，對于有癥狀的頸內動脈(ICA)重度狹窄患者，尤其當血管狹窄程度達到95%以上時，CEA最為首選。然而，ICA閉塞的手術治療仍存在很多爭議。盡管采取嚴格且最優(yōu)化的藥物治療，ICA閉塞患者閉塞側動脈卒中發(fā)生率仍以每年6%～20%的速度增長[1,2]。雖然早期應用CEA處理ICA急性閉塞可能出現嚴重并發(fā)癥[3,4]，但是一些學者報道采取CEA治療慢性頸動脈閉塞或急性頸動脈閉塞有效[5,6]。為此，本研究對復合手術室下CEA治療頸動脈近端閉塞患者的有效性及安全性進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月～2018 年10月本院復合手術室下行CEA 治療頸動脈近端閉塞23例，男19例、女4例，年齡41～66歲。術前MRI或CT灌注及CTA檢查顯示患者腦血流儲備處于2～3期，側枝循環(huán)代償不足且頸動脈閉塞僅限于ICA顱外段。21例有前循環(huán)缺血所引起的梗死表現及短暫性腦缺血(TIA)，2例無任何前循環(huán)缺血癥狀?；颊唛]塞側大腦半球較對側均有明顯局部腦組織低灌注改變，行CTA和(或)DSA檢查確診頸動脈近端閉塞。除外曾行頭頸部放療和對側喉神經麻痹以及入院常規(guī)化驗檢查有手術禁忌的患者。術前告知患者及家屬存在的手術風險及圍手術期并發(fā)癥，患者及患者家屬表示知情并自愿選擇CEA。

1.2 手術方法 高分辨MRI和頸部血管B超評價斑塊穩(wěn)定性及長度，頭MRI或CT灌注檢查評估腦組織血液灌注情況。對既往有冠心病的患者建議行冠狀動脈斷層攝影血管造影術，了解冠狀動脈情況及狹窄程度，降低術中心臟疾病發(fā)生風險?；颊咝g前口服阿司匹林100 mg/次、1次/d至少1周。均采用靜吸復合麻醉，全麻滿意生效后行術前腦血管造影，了解側枝代償情況，且可根據ICA、頸外動脈(ECA)解剖位置，調整體位。采取仰臥位，利用墊肩等泡沫物質墊于患者頸部，使頭呈仰伸狀態(tài);多個毛巾墊于同側肩胛骨，保證肩膀垂于后部使之遠離術野。頭部適當向對側旋轉一定角度，旋轉程度取決于ECA與ICA之間位置關系;針對并排的頸動脈暴露，頭部向對側旋轉角度會更多，用來增加ICA與ECA之間的距離。依據頸動脈分叉的高低沿胸鎖乳突肌前緣標記一弧形切口線，該線下可達胸骨上窩上緣，上可達耳后乳突。常規(guī)消毒5遍，鋪無菌巾單。根據頸部肌群解剖，先后分離并牽拉頸部肌群淺層的頸闊肌以及胸鎖乳突肌，電凝并切斷面總靜脈，顯露并切開頸動脈鞘，分離頸總動脈、ICA、ECA、甲狀腺上動脈。為了防止血管腔內活動性斑塊脫落，利用血管阻斷夾夾閉ICA，然后在ECA發(fā)出甲狀腺上動脈分支之前位置處利用阻斷夾夾閉ECA，隨后夾閉頸總動脈。術中阻斷ICA 15～20 min。尖刀片縱行切開ICA管壁，動脈遠端延長切口，利用顯微剪刀剪至頸動脈分叉和ECA前壁，直至相對正常官腔。在打開頸動脈鞘后間斷予以利多卡因生理鹽水(2%利多卡因25 mL+生理鹽水250 mL)溶液反復沖洗術野，盡量避免對頸動脈竇的牽拉及刺激。切開動脈管腔后，給予肝素生理鹽水(肝素鈉12 500U+生理鹽水250 mL)反復沖洗管腔，防止術中或術后急性血栓形成。顯微鏡下利用神經剝離子仔細分離增厚的內膜與外膜分界，完整顯露斑塊，“L”型剪刀離斷增厚的內膜兩端。對于活動性斑塊，盡量一次性全部剝離，防止術后急性血栓發(fā)生。清理腔內細小斑塊，7-0 Prolene縫線原位間斷縫合動脈壁切口，縫合過程中反復利用肝素鈉生理鹽水沖洗動脈內腔。依次開放ECA，讓血管內的組織碎片或空氣進入ECA，然后打開頸總動脈和ICA。利用速即紗(可吸收氧化纖維素)覆蓋縫合管壁止血，若持續(xù)有活動性出血，給予7-0 Prolene縫線加針。行患側頸總動脈及ICA顱內側位、湯氏位及3D-旋轉，觀察頸動脈血管形態(tài)和血流是否通暢以及觀察顱內血流是否改善。止血徹底后逐層縫合，放置皮下引流管，術畢帶股動脈鞘，監(jiān)測術后引流，術后第2天拔除引流，術后1周復查CTA，術后3月復查頸部血管超聲。

2 結果

2.1 總體療效 術后即刻DSA顯示23例患者頸動脈全部再通。術后1周CTA以及術后3月頸部血管超聲檢查顯示，23例患者中22例頸動脈再通，再通率為95.6%。血管形態(tài)可，血流通暢，遠端血流改善明顯。1例無癥狀患者術后CTA提示剝脫側頸動脈再次閉塞，但患者無明顯缺血性腦梗死發(fā)生?；颊呔闯霈F過度灌注綜合征、術區(qū)出血、切口感染遷延不愈、顱內出血等術后并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者男性，亞急性起病，因左側肢體乏力、言語不清3個月入院；既往有高血壓、糖尿病10年，冠心病史3年，3年前行冠脈支架置入術，有吸煙史，無酗酒史?；颊邤M全麻復合手術室下行右側ICA再通術。術前DSA檢查顯示，右側ICA顯影較同側ECA相對延遲，右側ICA遠端管徑與對側ICA以及同側ECA明顯纖細。右側ICA近端閉塞，對側ICA通過前交通動脈有所代償，后交通動脈代償不明顯。CT灌注提示：右側基底節(jié)區(qū)、右額顳頂葉CBF減低，CBV正常，MTT延遲，符合局部腦缺血低灌注代償期改變?；颊咧委熐昂箢i動脈DSA檢查變化見圖1、圖2。

注：a右側頸總動脈側位；b右側ICA顱內段；c左側ICA前后位；d右側ECA；e椎動脈前后位。

圖1 典型病例術前DSA影像

注：h右側頸總動脈側位；i右側頸總動脈；j右側ICA顱內觀；k右側頸總動脈前后位；l右側ICA前后位。

圖2 典型病例術后DSA影像

3 討論

頸動脈狹窄的進展模式不可預知，有的進展緩慢甚至多年保持不變。雖然藥物治療可以延緩疾病的進展，在一定程度上可防止卒中再次發(fā)生，但ICA閉塞的自然發(fā)展史仍然無法確定。其可能原因如下：①足夠的側枝循環(huán)代償，良好的腦血流儲備，無神經功能缺損，積極的藥物及預防干預治療，TIA及卒中發(fā)生的可能性較低；②側枝循環(huán)代償相對不足，腦血流儲備受損，閉塞側由于持續(xù)進行性顱內低灌注導致大腦中動脈與大腦前動脈分水嶺區(qū)梗死，TIA及卒中發(fā)生的可能性增高；③有效側枝循環(huán)代償伴隨栓子脫落，患者即使遵醫(yī)囑進行藥物控制也難以避免TIA及卒中的發(fā)生；④極少一部分患者缺乏側枝循環(huán)代償，腦血流儲備不足，出現反復的TIA及卒中發(fā)生。ICA閉塞后側枝循環(huán)的重建不足10%。有研究認為，這些自發(fā)的血管重建雖然可以增加患者顱內血流，一定程度上改善患者缺血癥狀，但是也可以增加卒中的風險。血管重建的同時伴隨著頸動脈的狹窄，增加了栓子脫落的風險。因此，需要手術治療預防血管重建期間的栓子脫落。

近年來，ICA閉塞干預方式包括藥物治療、CEA、血管內治療以及顱內外血管搭橋。雖然單純運用抗血小板及抗凝藥物可能會減少血栓性栓塞的發(fā)生，但是如果不采取血管再通，持續(xù)性的大腦低灌注和動脈硬化斑塊可以增加卒中頻發(fā)風險。目前認為，針對ICA閉塞的高危患者，如果采取積極的藥物及預防干預后患者仍頻發(fā)TIA或卒中，建議手術治療。對頸動脈慢性閉塞患者進行血管內治療，在球囊擴張或支架放置時可能發(fā)生不穩(wěn)定斑塊脫落，栓塞顱內動脈。雖然嘗試應用保護裝置，但是如果栓子來源于閉塞血管的逆向回流，保護裝置也無濟于事[7]。其次，微導絲可能穿通血管內皮，形成血管夾層；導絲在血管假腔中行進，支架置入后會進一步撕裂血管，形成假性動脈瘤。目前報告的針對頸動脈閉塞施行再通的手術方式有單純CEA、CEA聯合經皮腔內血管成形術、CEA聯合近端支架置入術等。CEA聯合近端支架置入術價格昂貴，且由于長期服用抗血小板藥物術后并發(fā)癥發(fā)生率高。CEA聯合經皮腔內血管成形術的部分患者動脈內膜剝脫后殘余管壁較薄，若行球囊不適當擴張可能存在吻合口瘺甚至管壁撕裂，術后吻合口急性血栓形成的概率增加。因此，不論CEA聯合經皮腔內血管成形術還是支架置入術，均存在治療安全性問題。臨床研究證實，單純CEA治療高度狹窄及慢性閉塞的ICA有較好療效[8～12]。單純CEA不需增加其他繁瑣手術操作，治療費用低，頸動脈再通率較高，術后并發(fā)癥少。

癥狀性ICA閉塞患者行單純CEA手術治療需要兩個重要的先決條件。首先，ICA遠端是否可見；其次，處于梗死邊緣腦組織的活性及梗死程度。ICA閉塞只是頸動脈分叉及ICA近端狹窄的一個轉折點，關注患側ICA其他部位是否存在閉塞特別是ICA床突上段情況對提高CEA治療效果十分重要。CEA手術再通只限于ICA顱外段閉塞的患者，當ICA顱內段狹窄伴隨著斑塊逐漸累積頸動脈分叉時，CEA治療不可能成功。因此，采取手術再通之前確定ICA遠端可見非常重要。目前，對ICA慢性閉塞非癥狀患者或無癥狀的血流動力學衰竭1期患者是否采取CEA治療仍存在爭議，但對于有癥狀的血流動力學衰竭1期或2期的患者都推薦行CEA治療[13]。復合手術室是一個配備了先進的醫(yī)療成像設備(如固定C型臂CT掃描儀或MRI掃描儀)的潔凈手術室，這些成像設備使介入微創(chuàng)手術成為可能。本研究我們在復合手術室下術前行DSA明確患者腦血流儲備及側枝代償情況，結合術前患者MRI或CT灌注及CTA檢查對腦血流儲備處于2期及3期、側枝循環(huán)代償不足且閉塞僅限于ICA顱外段的頸動脈閉塞患者行CEA。術后行DSA明確閉塞頸動脈是否成功再通，復查頸部CTA觀察頸動脈血管形態(tài)及血流是否通暢。顯示23例患者中22例頸動脈再通，再通血管形態(tài)可，血流通暢，遠端血流改善明顯，均未出現過度灌注綜合征、術區(qū)出血、切口感染遷延不愈、顱內出血等術后并發(fā)癥。因此認為基于患者神經缺損癥狀及現有神經影像技術結合嚴格的選擇標準，CEA治療頸動脈近端閉塞安全有效。血管再通可以改善患者術前癥狀，預防全身動脈粥樣硬化啟動過程中側枝循環(huán)代償欠佳所導致的反復TIA甚至神經缺損癥狀。