單節(jié)段ACCF與兩節(jié)段ACDF治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病療效對比觀察

方勤，周駿武，魏建軍

(池州市人民醫(yī)院，安徽池州247000)

脊髓型頸椎病(CSM)是一種頸椎退行性疾病，多發(fā)于50歲以上的中老年人[1]。CSM基本病理改變是環(huán)繞頸椎管的諸多結構的“環(huán)狀”退化，逐漸導致椎管和(或)椎間孔狹窄，引起脊髓神經、血管組織繼發(fā)受累，從而產生各種神經癥狀。對于癥狀嚴重且保守治療無效的患者，需要進行手術干預[2]。頸前路手術治療CSM已被證實具有良好的臨床效果和安全性[3]。目前常用的頸前路手術方式主要有椎體次全切除植骨融合術(ACCF)和椎間盤切除植骨融合術(ACDF)[4]。目前有關前路治療多節(jié)段CSM的報道較多，多數研究認為ACCF與ACDF治療多節(jié)段CSM具有相似的臨床療效[1,4，5]，而Song等[6]報道ACCF治療多節(jié)段CSM較ACDF療效更好。對于臨床上常見的相鄰兩節(jié)段CSM，相關的報道較少，目前仍不確定單節(jié)段ACCF效果是否優(yōu)于兩節(jié)段ACDF。因此，本研究回顧性分析了2013年3月～2017年7月收治的相鄰兩節(jié)段CSM患者的資料，對比單節(jié)段ACCF與兩節(jié)段ACDF的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 相鄰兩節(jié)段CSM患者59例，男29例、女30例，年齡24～77歲，病變節(jié)段為C3～C54例、C4～C615例、C5～C740例。納入標準：①患者原發(fā)癥狀符合相鄰兩節(jié)段CSM，有頸髓受壓的臨床表現(xiàn)和體征；②影像學檢查包括X線片、CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)相鄰兩節(jié)段CSM的證據，且與癥狀、體征相符；③保守治療無效；④手術均為同一醫(yī)師完成。排除外傷引起頸脊髓損傷、伴有后縱韌帶骨化、先天性頸椎管狹窄者，既往有過頸椎感染、腫瘤病史及手術史者，影像學資料不全者。按照手術方式不同分為ACCF組39例，男18例、女21例，年齡(53.3±12.2)歲，病變節(jié)段為C3～C53例、C4～C69例、C5～C727例，隨訪時間(26.4±13.4)個月；ACDF組20例，男11例、女9例，年齡(50.2±11.8)歲，病變節(jié)段為C3～C51例、C4～C66例、C5～C713例，隨訪時間(22.7±9.1)個月。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學意義?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 手術方法 患者均在氣管插管全身麻醉后取仰臥位，采用標準的頸前方右側橫切口，長約5 cm，逐層暴露并鈍性分離頸血管鞘和內臟鞘，直至椎前；術中在C型臂X線透視下定位病變節(jié)段，置入椎體固定針后以Caspar撐開器適當撐開病變節(jié)段椎間隙。ACCF組：切開病變節(jié)段椎間隙，并將椎間盤刮除，用咬骨鉗將病變椎間盤之間的椎體行次全切除；咬除椎體后壁、清除殘余椎間盤并刮除相鄰上下椎體的軟骨終板，顯露出后縱韌帶并切除，充分減壓直至顯露出正常的硬膜囊；根據減壓的骨槽大小選擇合適直徑和高度的鈦網，將減壓過程中咬除的碎骨填充鈦網后置入骨槽；選擇合適長度的鈦板適當預彎塑形后置于椎體前緣，螺釘固定上下椎體，C型臂X線透視證實位置良好；大量生理鹽水沖洗切口并止血，于切口深部放置1根引流管，逐層閉合切口。ACDF組：顯露出病變節(jié)段的椎間隙，切開前縱韌帶，使用刮匙及髓核鉗分別摘除病變相鄰兩節(jié)段頸椎間盤；刮除上下軟骨終板、骨贅，切除后縱韌帶行充分減壓并收集刮除的骨贅及碎骨；選擇合適大小的Cage，將骨贅及碎骨填充其中后置入相應的椎間隙；選擇合適長度的鈦板及螺釘固定，C型臂X線透視證實Cage及鈦板位置良好；沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。所有患者術畢后即刻頸托固定制動，床邊常規(guī)備氣管切開包。術后24 h預防性靜滴抗生素，使用甘露醇及地塞米松減輕脊髓水腫3 d。術后48 h內拔除切口引流管后在頸托保護下下地行走。術后7 d切口拆線。術后頸托固定制動8～12周。

1.3 隨訪與療效評價 記錄兩組術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術后3、6個月及末次隨訪時對兩組進行日本骨科協(xié)會(JOA)評分與頸椎功能障礙指數(NDI)評分。分別于術前及末次隨訪時行頸椎正側位片檢查，在中立位側位片上測量頸椎前凸曲度(C2椎體下終板切線的垂線與C7椎體下終板切線的垂線的交角)[7]并記錄。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 ACCF組術中出血量為(122.6±74.4)mL、手術時間(127.3±27.4)min，ACDF組分別為(78.0±43.4)mL、(113.5±30.5)min，ACDF組術中出血量少于ACCF組(P<0.05)。ACCF組術后1例出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難，ACDF組術后1例出現(xiàn)吞咽困難，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組臨床療效比較 59例患者均獲得隨訪，時間12～63個月。兩組術后3、6個月及末次隨訪JOA評分均較術前提高，NDI評分均較術前降低(P均<0.05)。兩組術后各時點JOA評分、NDI評分差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組手術前后JOA評分、NDI評分比較(分，

注：與同組術前相比，*P<0.05。

2.3 兩組頸椎前凸曲度比較 ACCF組術前和末次隨訪時頸椎前凸曲度分別為3.6°±1.6°、9.1°±2.0°(典型病例見圖1)，ACDF組分別為4.0°±2.0°、11.9°±3.3°(典型病例見圖2)。兩組末次隨訪時頸椎前凸曲度均高于同組術前(P均<0.05)，ACDF組末次隨訪時頸椎前凸曲度高于ACCF組(P<0.05)。

注：A為術前頸椎MRI影像，示C4/5、C5/6椎間盤明顯突出，脊髓受壓；B、C分別為術后6個月頸椎正、側位片，示鈦網及鈦板位置均良好，頸椎前凸曲度改善。

圖1 ACCF組典型病例手術前后頸椎影像

注：A為術前頸椎MRI影像，示頸椎弧度變直，C5/6、C6/7椎間盤突出，脊髓受壓；B、C分別為術后6個月頸椎正、側位片，示椎間融合器及鈦板位置均良好，頸椎前凸曲度明顯改善。

圖2 ACDF組典型病例手術前后頸椎影像

3 討論

CSM是一種漸進性的頸椎退變性疾病，嚴重者引起頸髓或神經根受壓，導致四肢感覺運動功能障礙[1]。在臨床上，常見的CSM類型是相鄰兩節(jié)段受累[8]，多節(jié)段(≥3個)CSM較為少見。在治療CSM時，最重要的是對受壓的脊髓或神經根進行減壓以及重建脊柱的穩(wěn)定性，常見術式主要包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。作為前路術式中常用的ACCF和ACDF，不僅可以直接減壓，還能有助于恢復椎間隙高度及頸椎前凸曲度[7]。之前有報道認為ACDF較ACCF術中出血更少、手術時間更短、頸椎曲度改善更明顯[9，10]。而Jiang等[11]發(fā)現(xiàn)，與ACCF相比，ACDF具有更高的不融合率及假關節(jié)形成率。兩者孰優(yōu)孰劣尚有爭議，值得進一步探討和研究。

本研究對兩種術式的手術相關指標進行了觀察，結果顯示，在治療相鄰兩節(jié)段CSM時，兩節(jié)段ACDF較單節(jié)段ACCF術中出血量更少，但兩者在手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義。而Zhang等[12]研究表明兩節(jié)段ACDF在術中出血量及手術時間方面均優(yōu)于單節(jié)段ACCF，與本研究結果存在差異，考慮原因可能是本院ACCF術式開展較早，手術例數較多，手術醫(yī)師對ACCF術式更加熟練。

相關Meta分析認為，ACDF并發(fā)癥發(fā)生率低于ACCF[4，13]。本研究中，ACCF組及ACDF組術后各有1例發(fā)生吞咽困難，考慮為術中對食管的牽拉及鈦板對食管及周圍組織的刺激所致，保守治療1個月后均消失；ACCF組有1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮是術中過度牽拉喉返神經所致，術后給予營養(yǎng)神經、對癥處理后恢復正常。本研究結果顯示，兩節(jié)段ACDF與單節(jié)段ACCF治療相鄰兩節(jié)段CSM并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，考慮是因為ACDF與ACCF在手術入路方面沒有差異，不同的主要是減壓方式，而頸椎前路術式的并發(fā)癥主要發(fā)生在手術暴露過程中，減壓過程中可能引起的硬膜損傷較為少見且一般不引起明顯癥狀。

在治療CSM臨床療效評估方面，目前主要是觀察患者術后神經功能恢復情況，常用的參考指標有JOA評分或NDI評分。早期有研究報道ACCF在神經功能改善方面優(yōu)于ACDF，而近年來多數學者認為兩種術式治療CSM療效相當[6,14～17]。本研究結果顯示，ACCF組、ACDF組術后JOA評分較術前提高，NDI評分較術前降低，兩組術后各時點差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式療效差異不大。我們認為ACCF早期療效優(yōu)于ACDF是因為前者椎體次全切除后減壓范圍更大，脊髓在椎間盤水平及椎體水平均得到減壓，而ACDF減壓區(qū)域僅限于椎間盤水平。隨著手術技術的不斷成熟及內植物材料的不斷發(fā)展，ACDF在減壓方面能夠達到與ACCF相同的效果。

Wang等[18]研究指出頸椎術后維持一定的前凸曲度是良好預后的必要條件。本研究中ACCF組與ACDF組末次隨訪時頸椎前凸曲度較術前均明顯改善，且ACDF組較ACCF組改善更明顯，提示ACDF在改善及保持頸椎前凸曲度方面比ACCF更有優(yōu)勢，這與申慶豐等[19]及Shaker等[20]的研究結果相似，Han等[9]進行的Meta分析也證實了這一點。究其原因，考慮鈦網不易塑形，而Peek材質的椎間融合器本身更符合頸椎生理曲度。

通過上述研究結果，我們認為兩節(jié)段ACDF與單節(jié)段ACCF治療相鄰兩節(jié)段CSM均可取得較好的臨床療效，ACDF在術中出血量及改善頸椎前凸曲度方面優(yōu)于ACCF，可作為治療相鄰兩節(jié)段CSM的首選方案。然而本研究為回顧性分析，且樣本量小、隨訪時間短，尚需進行大樣本多中心隨機對照研究以驗證上述結論。